Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка. Понятие о заключительных диагнозах

Каждый пациент вправе рассчитывать на получение квалифицированной медицинской помощи, поскольку это право, среди прочих, закреплено у нас, у граждан Российской Федерации, в Конституции (статья 41).

Амбулаторная карта пациента: унифицированная форма

Унифицированная форма амбулаторной карты больного/пациента утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” (далее – приказ № 834). Необходимо отметить, что данный Приказ вступил в силу относительно недавно (09 марта 2015 года), до него действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором были утверждены ранее используемые формы амбулаторной карты пациента.

Соответственно, в результате принятия нового подзаконного нормативного правового акта формы медицинской документации изменились.

Кроме унифицированных форм, установленных вышеуказанными приказами Минздрава России, применяются также формы, утвержденные утратившим уже силу Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 (на данный момент он применяется постольку, поскольку нормативных правовых актов, заменяющих некоторые установленные им формы, до сих пор не принято и Минздравом России данный приказ был рекомендован к применению).

Виды амбулаторных карт

Говоря об унифицированной форме, важно уточнить, что понятие амбулаторной карты пациента не ограничивается исключительно понятием унифицированной формы амбулаторной карты пациента. В медицинских организациях определенного вида ведутся свои специализированные формы амбулаторных карт.

В этой связи приводим в пример такие специализированные карты как: контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у), санаторно-курортная карта (форма № 072/у), санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у), медицинская карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у), учетная форма № 030-1/у-02 “Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью” и ряд других.

Правила и порядок заполнения амбулаторных медицинских карт

Ваша медицинская карта – это больше чем набор информации, это Ваша история болезни (в карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности).

Именно поэтому данный медицинский документ следует заполнять в соответствии с определенными правилами заполнения . В большинстве нормативных правовых актов, содержащих в себе унифицированные формы медицинской отчетности, отдельно выделены пункты по порядку заполнения учетной формы медицинской карты. Например, в приказе № 834 для формы № 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (Приложение №1 к указанному приказу) установлен порядок заполнения данной учетной формы (Приложения №2 к указанному приказу).

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом медицинской организации, вследствие чего она как письменный документ служит основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями (как и в целом медицинская документация, в перечень которой естественно входят медицинские карты).

Амбулаторная карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента его лечащим врачом (медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов). Записи в амбулаторной карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений , все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача или иного медицинского работника, заполняющего карту (при этом допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке). На каждого пациента заводится только одна амбулаторная карта вне зависимости от того, у какого количества лечащих врачей он наблюдается. Соответственно, амбулаторные карты на пациентов, обратившихся за помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по стандартной форме № 025/у не ведутся, поскольку для них существуют иные установленные законодательством формы учета. Титульный лист амбулаторной карты, на котором обязательно должны быть указаны: полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, номер карты — индивидуальный номер учета карт (установленный медицинской организацией), заполняется работником регистратуры.

То же самое касается вопроса “врачебного почерка”, а также всевозможных описок, дочисток и прочего. Медицинской организации, участвующей в судебном процессе, необходимо понимать, что медицинская документация служит великолепной доказательной базой в судебном процессе, но при условии надлежащности и корректности ее заполнения. Ненадлежащее заполнение медицинской документации зачастую лишает её возможности использовать представленные ей доказательства необходимым образом и резко снижает шансы ее успеха в исходе дела.

Структура и содержание амбулаторной карты пациента

Информацию в отношении структуры и содержания амбулаторной карты пациента можно получить все из того же приказа № 834. Как и любой иной документ, амбулаторная карта пациента имеет титульный лист. Далее, в соответствии с формой № 025/у к указанному приказу, следуют записи соответствующих врачей-специалистов, данные о медицинском наблюдении в динамике, этапный эпикриз пациента, консультация заведующего отделением, заключение врачебной комиссии, данные диспансерного наблюдения, сведения о госпитализациях, сведения о проведенных оперативных вмешательствах (так называемых операциях) в амбулаторных условиях, информация о результатах функциональных методов исследования, и, конечно, окончательный эпикриз. Важно отметить, что в карте тщательным образом отражается каждый этап функционального лечения пациента, именно поэтому она оканчивается эпикризом, подводящим итоги случая лечения (курса лечения).

Содержание амбулаторной карты пациента: самое важное

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее – ИДС)

представляет собой тот самый инструмент, который позволяет обозначить границы сотрудничества между врачом и пациентом.

ИДС на современном этапе при предоставлении медицинской помощи является не только необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, но и относится к одной из основных форм медицинской документации, в которой регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи. Кроме того, на основе ИДС осуществляются исследования, связанные с экспертным заключением. Также напомним, что медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения информированного добровольного согласия от него или его законного представителя (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).

Данная строка в новой форме карты скорее всего означает необходимость указания в ней реквизитов оформленных с пациентом ИДС (наименование, дата оформления). ИДС оформляются обычно на отдельных бланках в письменной форме на различные медицинские вмешательства в соответствии с требованиями к статье 20 ФЗ № 323. Подробнее с данным вопросом Вы можете ознакомиться в другой нашей “Согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства: правила оформления”.

Данные заключения о смерти пациента

В случае наступления смерти пациента одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного пациента производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается либо болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. После надлежащего оформления данных, амбулаторная карта пациента сдается в архив медицинской организации. Также в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный диагноз; указывается данные медицинского свидетельства о смерти, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов пациента

Заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данную медицинскую организацию в отчетном году (если заболеваний несколько, и они не связаны друг с другом, они также вносятся на лист). Когда лечащий врач пациента не может поставить точный диагноз при первом его обращении, в карту записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

Лист учета дозовых нагрузок

Представляет собой дополнительную документацию к амбулаторной карте пациента, связанной с теми процедурами, которые были ему назначены и выполнены им в определенные сроки. Например, в листе учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях отражается количество рентгеновского излучения при выполнении одной процедуры и срок ее прохождения.

Заключение врачебной комиссии и заключение консилиума врачей

В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”):

• Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
• Консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.
• Заключение как врачебной комиссии, так и консилиума врачей должно быть отражено в амбулаторной карте.

Критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с надлежащим ведением медицинской документации:

В связи с достаточно широким объемом понятия “критерии оказания медицинской помощи”, которое также имеет достаточно обтекаемое содержание в целом, следует упомянуть еще один подзаконный нормативный правовой акт – Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, который обозначает указанные критерии.

В соответствии с п. 3 указанного приказа установлен следующий критерий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, что включает в себя также заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой и подтверждение обязательного наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Кроме надлежащего ведения амбулаторной карты пациента, в указанные критерии также входит и проведение первичного осмотра пациента, оформление результатов не только первичного, но и повторных осмотров пациента; документирование диагноза, включая все стадии развития заболеваний; формирование надлежащего плана лечения с учетом назначенных лекарственных средств; оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; проведение диспансеризации в установленном порядке. Дополним, что в виду законодательно закрепленной обязанности медицинской организации в отношении надлежащего ведения амбулаторной карты, все вышеуказанные критерии имеют к этой обязанности косвенное отношение, поскольку вся информация относящиеся к процессу лечения пациента, должна фиксироваться в его карте.

Значение амбулаторной карты пациента в судебном процессе

Амбулаторная карта пациента является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы (далее – СМЭ) по ряду гражданских дел (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью) и уголовных дел (например, о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Проведение СМЭ возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н). Конечно, кроме сведений о пациенте, содержащихся в его амбулаторной карте, существуют еще и результаты дополнительно проведенных исследований вне рамок медицинской организации, в которой на пациента была заведена амбулаторная карта (например, рентгеновские снимки или результаты МРТ-исследований), которые могут служить доказательствами в том или ином судебном процессе.

Также напоминаем, что при порядке медицинских расчетов доказательством их осуществления в целом будут являться именно те данные, которые содержатся в амбулаторной карте пациента. Более того, по доказательственной силе медицинская документация, в том числе и амбулаторная карта пациента, представляет собой чуть ли не самое весомое доказательство в пользу той или иной стороны судебного процесса.

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов - механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 недостаточно.

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Для правильного составления и заполнения медицинской документации необходимо не только владеть нормативной документацией, но также точно знать, как организован порядок оказания медицинских услуг, и понимать цель оформления любого документа.

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. , который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

Чтобы правильно заполнять медицинские карты, необходимо также обладать знаниями о сути медицинской специальности, видах медицинской деятельности и содержании медицинской помощи.

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология" говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", оказание медицинской помощи по профилю "косметология" включает в себя:

• «диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
• «информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию". Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Таким образом, суждение о том, что косметология занимается только диагнозами, касающимися заболеваний кожи и ее придатков, является следствием непонимания сути врачебной профессии. Это еще раз подтверждает необходимость наличия базового медицинского образования и юридических знаний для правильной трактовки нормативной документации.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на , аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.

Практически во всех развитых странах предусмотрен обязательный медицинский осмотр взрослых и детей. Такие меры регламентированы Министерством здравоохранения и направлены на защиту здоровья граждан. Формы справок могут быть самыми разнообразными и зависят от того, в каком конкретно коллективе предстоит человеку находиться. В нашей стране разработана целая система документов для этих целей.

В данной статье мы изучим вопрос оформления и получения справки, без которой ребенок не может быть допущен в детский сад. Посещение дошкольных учебных заведений - важный шаг в жизни, как детей, так и их родителей. Поэтому необходимо точно знать, что понадобиться для того, чтобы малыш начал ходить в сад. Речь пойдет о медицинской карте ребенка формы 026/у, так как родителей интересует, какие сведения она должна содержать и как происходит ее оформление.

Ребенок поступает в детский сад и школу на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ. Собирать медицинские документы рекомендуется за 1-2 месяца до даты первого посещения им общеобразовательного учреждения.

Рассмотрим медицинские документы, необходимые для устройства в школу или сад. К ним относят:

Карту профилактических прививок Ф-63;

Медицинскую карту Ф-026у;

Прививочный сертификат (голубую книжку);

Полис ОМС;

Справку об эпидемиологическом окружении.

Для чего нужна медицинская карта?

Форма 026/у необходима, чтобы ребенок был принят в коллектив детского сада или общеобразовательного учебного заведения. Проведение предусмотренного для получения карты обследования, является важным моментом не только для избегания вспышки эпидемий в коллективе дошкольников, но и для контроля за состоянием здоровья детей. То есть, по сути, это профилактическая мера. Нужно помнить, что своевременно обнаруженная патология дает высокий шанс на полное ее устранение без последствий. Что еще дает медицинская карта ребенка?

Если выявлены проблемы со здоровьем

Помимо этого, если в ходе обследования будет диагностирована проблема со здоровьем ребенка, его могут направить в специализированное дошкольное учреждение, а родители получат специальные рекомендации по поводу дальнейших действий. Если обнаружены проблемы со зрением, то родителям рекомендуется рассмотреть вариант специального детского сада для детей с подобными патологиями. Такие рекомендации не являются чем-то страшным, напротив, они направлены на то, чтобы ребенку была оказана специализированная помощь в восстановлении зрения. Такие детские сады направляют свою деятельность на улучшение состояния здоровья малышей с патологиями зрения.

В случае, если у школьника выявлены патологии, не позволяющие давать высокоинтенсивные физические нагрузки, педиатр может выписать специальное разрешение на непосещение уроков физкультуры в школе. Оно может быть как временное, до устранения проблемы, так и постоянное.

Посещение специалистов

Главным вопросом у всех родителей является то, каких конкретно специалистов необходимо посетить для получения справки. Медицинская карта ребенка предполагает консультации у широкого круга врачей. Для ее оформления, прежде всего, следует посетить педиатра. Он выдаст необходимые направления к специалистам, в том числе и на анализы.

Список врачей

Стандартно в список необходимых специалистов включают:

1. Невропатолога.
2. Окулиста.
3. Хирурга.
4. Ортопеда.
5. Отоларинголога.
6. Дерматолога.
7. Стоматолога.

Если ребенок страдает от каких-либо заболеваний в хронической форме, то по усмотрению педиатра могут быть выданы направления к иным узким специалистам, таким как логопед, гинеколог, психолог, эндокринолог или андролог. Министерство здравоохранения рекомендует проходить гинеколога для девочек и андролога для мальчиков, начиная с 14 лет. Это необходимо даже без показаний, для профилактики заболеваний, передающихся половым путем и патологий в репродуктивной системе. Следует учитывать, что данные специалисты не входят в обязательный для посещения список, да и проводиться осмотр может только в присутствии родителя ребенка.

Сдача анализов

Кроме посещения и консультации узких специалистов, для получения медицинской карты ребенка необходимо сдать ряд анализов. Как правило, это стандартные исследования:

1. Кровь и моча на общий анализ.
2. Кал на яйца глистов и иные простейшие организмы.

Как правило, результаты исследований предоставляются через несколько дней после сдачи. Это зависит от загруженности поликлинической лаборатории. После получения всех листков с анализами требуется повторное посещение педиатра для оформления карты. После этого она должны быть подписана главным врачом поликлиники. Документ предоставляется в детский сад по запросу администрации дошкольного учреждения. Образец медицинской карты ребенка представлен ниже.

Оптимальным считается отдать ее за месяц до предполагаемого начала посещения ребенком детского сада. Справка в школу отдается до первого сентября, иначе ребенок может быть не допущен к занятиям. Таким образом, необходимо учитывать время на оформление карты, чтобы своевременно предоставить ее по месту требования.

Медицинская карта ребенка 026/у подписывается главным врачом медицинского учреждения только в том случае, если все анализы сданы.

Как правильно готовиться к анализам?

Чтобы не пришлось повторять анализы из-за недостоверности данных, важно соблюдать определенные рекомендации при подготовке к ним. К таким стандартным советам относятся:

1. Мочу необходимо собирать в специальные стерильные одноразовые контейнеры. Перед забором нужно провести гигиену половых органов и промокнуть их полотенцем, после чего собрать срединную утреннюю порцию.
2. Забор крови должен происходить утром натощак. Анализ проводится путем прокалывания пальца специальным скарификатором. Некоторые родители предпочитают приобретать данную иглу самостоятельно в аптеке.
3. Кал собирается также в пластиковые одноразовые контейнеры, которые продаются в каждой аптеке.

Документы для оформления

Когда прохождение комиссии для оформления медицинской карты ребенка для детского сада формы 026/у происходит в поликлинике по месту проживания, требуется только полис ребенка. Все необходимые сведения специалисты смогут найти в карте развития ребенка, хранящейся в поликлинике, включая данные о рождении и карту прививок. Если выбор пал на частную клинику, то необходимо будет предоставить пакет документов, включающий в себя:

Данные на карте

Бланк медицинской карты ребенка для сада заполняется медсестрой или педиатром. На лицевой стороне документа указываются следующие данные:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.
2. Дата рождения.
3. Место постоянной или временной регистрации.
4. Данные родителей, включая Ф.И.О, место работы и номер телефона.
5. Проведенные вакцинации и реакция на них.
6. Аллергия (при ее наличии).

Каждый узкий специалист заполняет свою графу в медицинской карте после осмотра и консультации. Когда все показатели в норме, в специальной графе ставится отметка «здоров». Если имеются патологии, специалист вносит данные о них в карту и выносит решение о том, может ли ребенок посещать сад на общих условиях.

Сколько стоит оформление медицинской карты ребенка для детского сада?

Варианты осмотра и стоимость

Бесплатно проводится медицинская комиссия в детской поликлинике по месту проживания. Этот процесс довольно длительный, иногда занимает более недели, что связано с несовпадением графика участковых специалистов. Также довольно много времени в государственных поликлиниках занимает проведение анализов. Это связано с плохой оснащенностью лабораторий в поликлинике и аномальной их загруженностью.

Бывают такие случаи, когда школьникам предлагается вариант прохождения медицинской комиссии непосредственно в учебном заведении. Это также бесплатно и очевидно удобно как для самого ребенка, так и для родителей.

Оформить медицинскую карту ребенка возможно на частной основе в негосударственной клинике. Главным преимуществом такого варианта является быстрота. При условии предварительной записи к специалистам, необходимый документ можно получить уже на следующий день после обращения. Пройти специалистов при таком варианте возможно даже в течение одного часа. Однако и заплатить придется за такую высокую скорость обслуживания немало, так как в стоимость будут входить и консультации специалистов, и проведение лабораторных исследований.

Средняя стоимость медицинского осмотра составляет от трех тысяч рублей. Все зависит от выбранной клиники. Частные медицинские учреждения предлагают комплексное обследование за определенную сумму. Однако прежде чем использовать подобные предложения, внимательно изучите, какие конкретно специалисты и обследования входят в стоимость, чтобы не пришлось в дальнейшем доплачивать за нужную консультацию. Цель прохождения медицинского осмотра не только и не столько в оформлении карты, но и в профилактике заболеваний и патологий.

Нами рассмотрена медицинская карта ребенка формы 026/у.

Медицинская карта ребенка заводится на каждого ребенка, посещающего школу либо детский сад. Форма медицинской карты ребенка, как правило, стандартна. Давайте рассмотрим, из чего состоят разделы этой карты.

Медицинская карта ребенка 026 у

Медицинская карта ребенка применяется в учреждениях образования, она оформляется на каждого обучающегося несовершеннолетнего ребенка в детсадах, общеобразовательных и прочих школах, и аналогичных организациях.

В медицинскую карту ребенка 026 У заносятся подробные данные о степени нравственного и физического развития ребенка, есть ли у него проблемы со здоровьем и так далее. Форма стандартной медкарты ученика (воспитанника) также позволяет записать информацию об отнесении несовершеннолетнего к определенной группе инвалидности по типу здоровья и т.д.

Заполняют медицинскую карту ребенка обычно медработник детсада, школы – либо врачи, медсестры или фельдшеры клиники.

Структура формы медицинской карты ребенка

Медкарта делится на несколько частей, в которые заносятся различные данные о несовершеннолетнем:

• Общая информация об ученике (воспитаннике)
• Информация об анамнезе несовершеннолетних
• Данные о том, стоит ли ученик (воспитанник) на диспансерном учете.
• Сведения о сроках и фактическом прохождении обязательных медицинских процедур
• Информация о сроках и фактическом прохождении иммунизации
• Данные о сроках и фактическом прохождении необходимых по возрасту несовершеннолетнего медосмотров
• Результаты консультаций медицинских специалистов
• Рекомендации по посещению занятий и их характеру в различных спортивных и других секциях
• Данные о том, как проходит подготовка мальчиков к военной службе
• Актуальные результаты анализов и медицинских наблюдений за учеником (воспитанником)
• Данные анализов и врачебные заключения.

Как заполнять форму медицинской карты ребенка

Согласно нормативам, форма медицинской карты ребенка должна быть заполнена медработником согласно требованиям по ее оформлению.

Что пишут в раздел “Общие сведения”

1.Общие сведения о ребенке.

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________ 1.2. Дата рождения___________

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд)__________________

1.5. тел. м/жит. _____________ 1.6. Обслуживающая поликлиника__________________ 1.7. тел___________________

В разделе «Общие сведения» находится вся информация об ученике (воспитаннике), а также о медицинском учреждении, к которому он относится с учетом места проживания. В раздел входят следующая информация:

• данные об имени и адресе несовершеннолетнего;
• данные о клинике, в которой он обслуживается;
• данные о том, какую школу или детсад он посещает.
• данные о переводе в какое-либо другое учебное заведение, если таковой имелся;
• в специальной графе сообщаются все те негативные условия, в которых несовершеннолетний вынужден ежедневно по каким-либо причинам находиться.

Медицинская карта ребенка 026 У также сообщает, есть ли в наличии у несовершеннолетнего какой-либо аллергической реакции с указанием причин возникновения аллергии.

Содержимое раздела “Анамнестические сведения”

Информация об анамнезе несовершеннолетних – следующий раздел медицинской карты 026 У. Он содержит общие данные и характеристику семьи ученика школы либо воспитанника детсада. Кроме того, в нем присутствуют информация об условиях проживания ребенка, описываются болезни, которые он переносил. Внешне раздел выглядит следующим образом:

Наиболее значимые пункты этого раздела медицинской карты ребенка:

• Информация о семье ученика (воспитанника)
• В этот раздел входит информация о составе семьи несовершеннолетнего, и об общей обстановке в ней
• Информация о том, наличествуют ли у ученика (воспитанника)и у его членов семьи хронические или же наследственные заболевания
• В специальный пункт раздела входят дополнительные данные о том, участвует ли ученик(воспитанник) в секциях либо же кружках по интересам, которые посещает ученик (воспитанник).
• Данные о перенесенных учеником (воспитанником) болезнях, о различных травмах или же о тех операциях, которые переносил ученик (воспитанник), сюда же входит информация о нахождении в детском санаторно-курортном комплексе.

Информацию обо всем этом медработник школы или интерната вносит, основываясь на данных обычной медицинской амбулаторной карты, и по итогам личной беседы его родителей и информации, полученнной от педагогов школы или интерната.

Сведения о нахождении на наблюдении у врача ученика (воспитанника), на которого оформлена медкарта

Следующий раздел медицинской карты ребенка напрямую касается детей, нуждающихся в наблюдении врачом в клинике по месту их проживания.

Внешне раздел формы медицинской карты ребенка выглядит следующим образом:

Цель заполнения этого раздела – контроль проведения различных диспансерных процедур. Медработник школы или интерната перемещает их в карту ребенка из медкарты поликлиники. Крайне важно заполнять данными все графы данного блока. А если ученик (воспитанник) снимается с диспансерного меднаблюдения – в этот раздел формы медицинской карты ребенка необходимо внести дату и причины снятия ученика (воспитанника) с учета.

Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях

Четвертый раздел включает в себя данные о проведении обязательных медицинских и диагностических мероприятий, например, о датах, сроках и результатах дегельминтизации или же о санации ротовой полости у несовершеннолетних учеников (воспитанников).

Внешне раздел выглядит следующим образом:

Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1 Дегельминтизация

4.2. Санация полости рта

В РФ в каждом учреждении при наблюдении ученика школы либо воспитанника детсада медспециалисты при работе руководствуются законодательными актами Минздрава РФ:

• Пр. No 60 от 14.03.95 г.
• Пр. No 186/272 от 30.06.92 г.
• Пр. No 151 от 07.05.98 г.

Эти законодательные акты регулируют периодичность прохождения профосмотров и других обязательных медицинских мероприятий для несовершеннолетних учеников и воспитанников. В описываемый раздел формы медицинской карты ребенка записывают отметки о прохождении этих процедур с добавкой конкретных дат и типов мероприятий.

Как заполнять раздел формы медицинской карты ребенка, касающийся прививок

В этот раздел попадают данные медиков о том, какие и когда прививки были поставлены несовершеннолетнему, неблюдаемому медработниками. Раздел содержит даты и сроки мероприятий по иммунизации, вне зависимости от случаев, по поводу которых прививки были сделаны.

Внешний вид раздела:

Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр ученика школы либо воспитанника детсада перед профилактическими и другими прививками

В графе (5.1.) медработник указывает, какой диагноз был у ученика (воспитанника) в наличии на момент проставления прививки. Если наличие этого заболевания явно конфликтует с возможностью иммунизации, или является прямым противопоказанием для нее, в медицинской карте ученика школы либо воспитанника детсада указывается дата, до наступления которой прививки откладываются. Также в медкарте ребенка сообщается название, доза и способ введения иммунопрофилактического препарата, а также серия использованной вакцины. Впоследствии по этим данным, в том числе ведется контроль реакции ученика школы либо воспитанника детсада на прививку. Результаты наблюдения также затем вносятся в детскую медкарту.

Данные о прохождении учеником школы либо воспитанником детсада плановых профилактических медосмотров

Шестой раздел дифференцирован на 10 граф, которые соотносятся с периодами проведения осмотров учеников (воспитанников) в разные периоды их жизни:

• перед оформлением в группу детсада;
• за год до оформления в школу;
• перед самим зачислением ученика (воспитанника) в школу;
• в 7 лет, в 10 лет, в 12 лет, в 14-15 лет, и в 16 и 17 лет.

Данные плановых медосмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детсад, 6.2 - за 1 год до общеобразовательной школы, 6.3 - перед общеобразовательной школой)

В рамках прохождения обязательных медосмотров медработники вносят в колонки этого раздела медкарты ребенка итоги внешних и лабораторных обследований ученика (воспитанника):

• Показатели давления ученика(воспитанника) и ЧСС
• Итоговый вывод о том, что ученик школы либо воспитанник детсада здоров. Если такое заключение сделать нельзя – вносится его клинический диагноз
• При прохождении каждого медосмотра ученику школы либо воспитаннику детсада необходимо сдавать анализы мочи, крови, и кала

В карту ученика школы либо воспитанника детсада медработник помещает клинический диагноз в развернутом виде, диагноз может быть установлен как другими специалистами, так и итоговыми данными проведенных обследований и анализов.

Результаты медицинской проф. консультации

В раздел формы медицинской карты ребенка, посвященный результатам медосмотров ученика (воспитанника) и консультаций врача вносятся сведения, которые основываются на актуальных данных – итогах медосмотров и выводах после наблюдения за детьми.

Раздел, посвященный результатам врачебных консультаций и рекомендациям

В графу с наименованием «Профессии» вносят те варианты профессий, которые собирается осваивать и впоследствии использовать ученик (воспитанник), ориентир - его слова. Столбец «Рекомендации» содержит вывод участкового педиатра, основывающийся на оценке состояния и степени здоровья несовершеннолетнего, имеющихся у ученика (воспитанника) проблем, наличия болезней или каких-либо отклонений, если таковые имеются.

Вложенные файлы

• Медицинская карта ребенка образец.pdf

Справка 086у подтверждает, что абитуриент сдал все необходимые медицинские анализы, прошел флюорографию и. Будет ли действительна справка которая неправильно заполнена? Вы узнаете о том, как заполнить справку по беременности. Но как получить справки медицинские о болезни, позволяющие человеку избавиться от Если вы хотите оформить заказ через сайт, пожалуйста заполните эту форму. пациента, код услуги. В обязательном порядке поставит отметки об отсутствии педикулеза у ребенка и об отсутствии заразных заболеваний кожного покрова. Вам не придется даже показываться у доктора ради медицинской книжки или справки, мы сами занимаемся выдачей соответствующих документов

Справка об оплате медицинских услуг это определенный вид документа, свидетельствующий о расходах физического лица, которые связаны с лечебными целями. Как и любой утвержденный бланк, медицинская справка для устройства на работу заполняется с учетом следующих требований записи осуществляются черной или темносиней ручкой, справка заверяется тремя печатями терапевта, медицинского учреждения и печатью, подтверждающей прохождение флюорографии. Медицинская справка о состоянии здоровья это документ, официально подтверждающий или опровергающий наличие у человека какихлибо заболеваний. Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Помимо документов удовтоверяющих личность, оплаченых пошлин, фотографий и т. К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Медицинская справка врачебное заключение, форма 086у документ, необходимость предъявления которого является обязательной процедурой при поступлении абитуриента в ВУЗы, институты, техникумы, колледжи и иные учебные заведения. Общая информация Социальный налоговый вычет по расходам на лечение и или приобретение медикаментов предоставляется налогоплательщику, оплатившему за счет собственных. Медицинский документ по форме 086у представляет собой врачебное заключение о состоянии здоровья претендента на вакантное место. Такой документ как справка в пионерский или оздоровительный лагерь предоставляет возможность медицинским работникам правильно организовать системы физического воспитания ребенка, распределить для него самые оптимальные. Немаловажным является тот факт, что по окончании срока пребывания ребенка в лагере, медицинские работники лагеря должны заполнить оборотную сторону бланка формы 079у. Медицинские учреждения Как заполнить справку о болезни

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного форма 027у свидетельствует о заболевании и может быть предъявлена по месту работы или учбы. Медицинская справка формы 086у выдается в поликлинике при поступлении в учебные заведения и при. Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027у в. Заказав у нас справку, вы ее получите очень быстро, сэкономив драгоценное время для необходимых дел, а не будете тратить на посещение поликлиники с ее вечными очередями, агрессивными и больными посетителями, озлобленным медицинским персоналом. У меня в справке в этих пунктах ничего не заполнено, в ГИБДД сказали, что так быть не должно. Проведя медицинский осмотр, врач заполнит необходимую справку

Полные тексты документов в последней редакции. Как правильно заполнить медицинскую справку в школу. Медицинская справка формы 027у амбулаторная форма справки и выписной эпикриз стационарная форма справки это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и. Законодательство законы и кодексы Российской Федерации. В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N.

Главная » Собственность » Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка. Понятие о заключительных диагнозах