Обжалование заключений страховой медицинской организации. Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"

ПРИКАЗ

от 7 октября 2013 года N 0216

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ КОНТРОЛЯ

В целях оптимизации порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам медицинскими организациями (далее - претензий), и во исполнение Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент).

2. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан, правовому управлению, управлению бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС Республики Татарстан обеспечить выполнение Регламента.

3. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан разместить информацию о порядке направления претензий медицинскими организациями на Интернет-сайте ТФОМС Республики Татарстан в разделе "Медицинским организациям".

4. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.

Директор
А.М.МИФТАХОВА

РЕГЛАМЕНТ ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

1. Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент), разработан в соответствии с:

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ;

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" .

2. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) при рассмотрении претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - претензий).

3. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Республики Татарстан.

4. Претензия оформляется в письменном виде по образцу, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2030 N 230 (Приложение N 1), и направляется с сопроводительным письмом на имя директора ТФОМС Республики Татарстан в дирекцию ТФОМС Республики Татарстан. На каждый оспариваемый акт экспертизы качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы СМО (далее - акт) оформляется отдельная претензия.

5. Одновременно с направлением претензии медицинская организация дополнительно предоставляет в ТФОМС Республики Татарстан материалы для ее рассмотрения:

Медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт проведения медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);

Информацию о дате поступления актов СМО в медицинскую организацию;

Копии актов и экспертных заключений СМО.

6. Претензии по результатам очных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

7. Претензии по заключениям специалистов-экспертов СМО и экспертов качества медицинской помощи по пунктам 4.1 (непредоставление первичной медицинской документации) и 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

8. В случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС Республики Татарстан в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем медицинская организация информируется письмом с указанием обоснования отклонения.

9. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов начальник отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы и исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимают комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан. Решение о рассмотрении претензии без организации реэкспертизы оформляется протоколом с мотивированным заключением.

10. При рассмотрении претензии по результатам экспертизы качества медицинской помощи исполнитель в течение 3 рабочих дней с момента принятия решения об организации реэкспертизы направляет материалы по претензии эксперту качества медицинской помощи, которому дано поручение о проведении повторной ЭКМП.

11. Эксперт качества медицинской помощи предоставляет экспертные заключения по оспариваемым случаям медицинской помощи в срок, указанный в поручении (при рассмотрении претензии - не более 10 рабочих дней).

12. Исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента предоставления экспертом качества экспертных заключений формирует акты реэкспертизы и Решение ТФОМС Республики Татарстан (далее - Решение).

13. При рассмотрении претензии по результатам медико-экономической экспертизы исполнитель в течение 10 рабочих дней проводит реэкспертизу, формирует акты реэкспертизы и Решение.

14. В случае рассмотрения претензии без проведения реэкспертизы исполнитель формирует Решение в течение 5 рабочих дней после принятия соответствующего решения, оформленного протоколом.

15. К Решению, направляемому на согласование, прилагается лист согласования (приложение N 2).

16. Решение направляется исполнителем на согласование начальнику отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы, после его согласования - членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, состав которой утверждается приказом ТФОМС Республики Татарстан. Согласующие обязаны рассмотреть решение в срок не более 1 дня с момента поступления.

17. В случае отсутствия членов комиссии по объективным причинам согласование Решения считается завершенным при наличии согласования не менее 50% членов комиссии.

18. Решение должно быть подготовлено в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии.

19. В исключительных случаях по объективным причинам возможно удлинение сроков рассмотрения претензии. Информация о продлении сроков рассмотрения претензии с указанием оснований направляется служебной запиской директору ТФОМС Республики Татарстан.

20. По завершении согласования Решение направляется на подпись председателю комиссии - директору ТФОМС Республики Татарстан.

21. Копии Решения в течение 3 рабочих дней с момента подписания направляются исполнителем в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

22. При несогласии медицинской организации с Решением она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

23. Результаты реэкспертизы отражаются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания решения в Процессинговом центре ТФОМС Республики Татарстан.

24. Копии Решений, содержащих финансовые санкции к медицинским организациям и страховым медицинским организациям, направляются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания в правовое управление.

25. Специалист правового управления в течение 5 рабочих дней оформляет претензии в страховые медицинские организации и решения в медицинские организации, которые направляются в течение 3 рабочих дней с момента подписания в медицинские организации и страховые медицинские организации.

26. Учет исполнения претензий страховыми медицинскими организациями и решений медицинскими организациями ведется специалистами правового управления. Информация направляется ежеквартально членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.

27. Управление организации защиты прав застрахованных граждан ежегодно представляет информацию директору ТФОМС Республики Татарстан по результатам рассмотрения претензий.

Приложение N 1. Претензия

Приложение N 1

медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

От ____________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _________________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N от 201 _ г. специалиста-эксперта/эксперта

качества медицинской помощи ______________________________________________,

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму _____________________ рублей.

Приложения:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 201_ г.

Приложение N 2. Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _________ от _ N ____

Приложение N 2
к Регламенту рассмотрения претензий
медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _______________ от _____________ N __________


ФИО согласующего	Дата поступления на согласование (все текущие согласования)	Дата окончательного согласования

размер шрифта

ПРИКАЗ ФФОМС от 01-12-2010 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ СРОКОВ КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ... Актуально в 2018 году

XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

А13-8280/2012

48/2012-117992(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Резолютивная часть решения объявлена 17 декабря 2012 года
Полный текст решения изготовлен 24 декабря 2012 года
Арбитражный суд Вологодской области в составе: судьи Лукенюк О.И. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Куклиновой Ю.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №2» к открытому акционерному обществу Медицинской Страховой компании «Шексна-М» о признании незаконными и об отмене актов медико-экономической экспертизы № 100096, № 100099, № 100052, № 100056, № 100074 и о взыскании 22 313 рублей 64 копеек,
при участии от истца - Золотовой О.Н. по доверенности от 10.01.2012, от ответчика - Першиной Е.С. по доверенности от 02.08.2012 №56-12

у с т а н о в и л:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Вологодская городская поликлиника № 2» (ОГРН 1053500000267, далее - Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к открытому акционерному обществу Медицинской Страховой компании «Шексна-М» (ОГРН 1023501265402, далее - Общество, ответчик) о признании незаконными и об отмене актов медико-экономической экспертизы № 100096, № 100099, № 100052, № 100056, № 100074.
В обоснование исковых требований истец ссылается на нарушение ответчиком порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.
В ходе рассмотрения дела истцом уточнено наименование Учреждения - бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №2». Судом уточнение наименования принято.
В ходе рассмотрения дела истец заявил об уточнении исковых требований, а именно: просит суд признать незаконными и отменить акты медико-экономической экспертизы № 100096, № 100099, № 100052, № 100056, № 100074 и взыскать необоснованно списанные денежные средства в размере 22 313 рублей 64 копеек.
Судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято уточнение исковых требований.
В судебном заседании представитель истца поддержал уточненные исковые требования в полном объеме на основании доводов, изложенных в исковом заявлении и в заявлении об уточнении иска.
Представитель ответчика исковые требования не признает на основании доводов, изложенных в отзыве на исковое заявление.
Заслушав объяснения представителя истца, ответчика, свидетелей, исследовав материалы дела и оценив собранные по делу доказательства, суд считает, что исковые требования Учреждения не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Как установлено материалами дела, Обществом в феврале 2012 года в Учреждении проводилась плановая проверка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, результаты которой отражены в актах медико-экономической экспертизы № 100099, 100074, 100056 и актах экспертизы качества медицинской помощи № 100096 и 100052, которые утверждены директором Вологодского филиала ОАО МСК «Шексна-М» 28 февраля 2012 года и согласованы главным врачом Учреждения 11 апреля 2012 года. Данные обстоятельства сторонами не оспариваются.
В соответствии с актом медико-экономической экспертизы № 100099 из проверенных случаев оказания медицинской помощи признаны содержащими дефекты\нарушения 20 случаев на сумму 3 016 рублей 61 копейка; по акту медико-экономической экспертизы № 100074 соответственно 176 дефектов на сумму 12 450 рублей 88 копеек; по акту медико-экономической экспертизы № 100056 - 18 дефектов на сумму 14 748 рублей 81 копейка; по акту экспертизы качества медицинской помощи № 100096 - 123 дефекта на сумму 25 345 рублей 39 копеек; по акту экспертизы качества медицинской помощи № 100052 - 5 дефектов на сумму 3 400 рублей 43 копейки.
Учреждение не согласилось с результатами проверки, что и послужило основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.
Судом установлено, что взаимоотношения сторон основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 74 от 22 февраля 2011 года. Пунктом 1 настоящего договора установлено, что Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Пункт 2.1 договора предусматривает, что Общество обязуется оплачивать оказанную медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При этом пунктом 3.2 договора Обществу дано право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пунктом 5.2 договора закреплено право Учреждения обжаловать заключение Общества при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2011 (далее - ФЗ № 326 от 29.11.2011) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу пункта 3 статьи 40 ФЗ № 326 от 29.11.2011 медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Понятие медико-экономической экспертизы дано в пункте 4 статьи 40 ФЗ № 326 от 29.11.2011, которое включает в себя установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи выявляет нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе определяет оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 6 статьи 40 ФЗ № 326 от 29.11.2011).
Статья 42 ФЗ № 326 от 29.11.2011 регламентирован порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 1 статьи 42 ФЗ № 326 от 29.11.2011 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункты 2 и 3 статьи 42 ФЗ № 326 от 29.11.2011). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В соответствии с пунктом 56 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 (далее - Порядок), результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются страховой организацией в медицинскую организацию. При этом пунктом 57 утвержденного Порядка определено, что в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой организации, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. В соответствии с пунктом 58 Порядка руководитель медицинской организации рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения и при несогласии с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
Пунктом 73 Порядка установлено, что медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства, суд пришел к выводу о необоснованности заявленных исковых требований.
Истцом не соблюдены требования пункта 58 Порядка, а именно: руководитель Учреждения подписал акты проверки, заверил печатью, тогда как, при несогласии с актами, следовало оформить протоколы разногласий. Представленные в материалы дела, подписанные и заверенные печатью акты, свидетельствуют об отсутствии разногласий по результатам проверки в момент подписания актов Учреждением.
Суд не может согласиться с доводами истца относительно того, что акты получены 11 апреля 2012 года, поскольку доказательств, подтверждающих данный факт суду не представлено. Дата согласования акта не может служить доказательством получения актов 11 апреля 2012 года. В уточнении исковых требований данный довод истцом исключен. При таких условиях суд приходит к выводу, что акты были доставлены истцу в срок, предусмотренный установленным Порядком.
Суд находит несостоятельными доводы истца относительно того, что код дефекта 4.2 необоснованно указан в актах медико-экономической экспертизы № 100074 и № 100056 по мотиву того, что дефекты по коду 4.2 оцениваются в экспертизе качества медицинской помощи, а указанные акты составлены по результатам медико-экономической экспертизы. В приложении № 8 к утвержденному Порядку, содержащем перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), кодом 4.2 обозначены дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). В ходе проведения медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Учитывая данные обстоятельства, суд приходит к выводу, что указание ответчиком в вышеуказанных актах выявленных дефектов под кодом 4.2 не противоречит требованиям указанных правил.
Судом установлено, что истец 25.04.2012 обратился с претензией № 1-3\353 по акту № 100096 на сумму 5 237 рублей 88 копеек, с претензией № 1-3\352 по акту № 100074 на сумму 6 558 рублей 39 копеек и с претензией № 1-3\343 по акту № 100056 на сумму 10 517 рублей 37 копеек в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, тем самым использовав свое право, предусмотренное пунктом 73 Порядка. При этом, когда Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области своим решением № 6 от 17 мая 2012 года отказал в рассмотрении представленных претензий, истец не воспользовался своим правом, предоставленным ему пунктом 76 Порядка и не обжаловал это решение в судебном порядке.
При таких обстоятельствах, суд считает исковые требования истца не обоснованными по праву и размеру и не подлежащими удовлетворению.
По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отказе в удовлетворении иска расходы истца по уплате государственной пошлины возмещению не подлежат.
Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

отказать бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника №2» в удовлетворении исковых требований к открытому акционерному обществу Медицинской Страховой компании «Шексна-М».
Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья О.И.Лукенюк

заключения страховой медицинской организации

по результатам контроля

73. В соответствии состатьей 42Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9к настоящему Порядку).

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

(абзац введен ПриказомФФОМС от 16.08.2011 N 144)

XII. Организация территориальным фондом обязательного

медицинского страхования контроля при осуществлении

расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис обязательного

медицинского страхования

77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-Vнастоящего Порядка.

В статье рассматриваются порядок обжалования заключений по результатам контроля страховых медицинских организаций и результаты реализации данного права медицинскими организациями г.Санкт-Петербурга.

Порядок обжалования заключений страховых медицинских организаций

↯ Больше статей в журнале

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП).

Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций , они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов.

С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС).

Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - ) <…> ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП).

Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций в ТФОМС Санкт-Петербурга

В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО.

Общее количество оспариваемых случаев экспертиз по сравнению с 2012 г. увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары), – 75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1).

Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза. В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр).

Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно). Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 2).

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке.

По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы <…>

Повторные экспертизы качества медицинской помощи <…>

Главная » Недвижимость » Обжалование заключений страховой медицинской организации. Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций