Гражданско - правовая ответственность - одна из , связанная с применением санкций имущественного характера , направленных на восстановление нарушенных прав и стимулирование нормальных экономических отношений юридически равных участников гражданского оборота.

Гражданско-правовая ответственность основана на принципе полноты или , сюда включаются как , так и неполученные доходы (п. 2 ст. 393, абз. 1 п. 1 ст. 1064 ГК), а в установленных законом случаях – и .

В первую очередь — это имущественный характер . Причинитель вреда отвечает своим имуществом, а не личностью. Второй особенностью является то, что нарушитель отвечает непосредственно перед потерпевшим, а все санкции взыскиваются в пользу последнего. Третий признак гражданско-правовой ответственности - компенсационный характер, главная цель - восстановление имущественной сферы потерпевшей стороны. Следующий важный аспект - соответствие размеру вреда или убытков.

Виды и основания ответственности в гражданском праве

Договорная и внедоговорная ответственность

Договорная ответственность наступает в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, возникших из договора. Договором могут быть установлены дополнительные основания наступления ответственности, которые не предусмотрены законом.

Внедоговорная ответственность наступает в случае причинения вреда или убытков потерпевшему лицом, не состоящим с ним в договорных отношениях, например, причинение вреда здоровью пациента при оказании бесплатной медицинской помощи;

Если на стороне причинителя ущерба несколько лиц, то ответственность подразделяется на следующие виды.

Долевая - каждый должник несет ответственность в установленной законом или договором степени. Ответственность считается долевой по умолчанию, если иное не установлено законом или договором.

Солидарная – наступает при совместном причинении вреда несколькими лицами, возможна только в предусмотренных законом или договором случаях. Потерпевший вправе требовать компенсации как от всех должников сразу, так по отдельности, полностью или в части долга.

Субсидиарная – дополнительная ответственность субсидиарного должника по обязательству основного. К субъекту дополнительной ответственности требования предъявляются только тогда, когда основной должник отказался компенсировать ущерб или не предоставил в установленные сроки ответа на предъявленное требование. По аналогии с солидарной, данный вид ответственности возможен лишь в предусмотренных законом случаях или исходя из условий обязательства.

Смешанная ответственность и регресс

Смешанная ответственность - вред или убытки причинены по вине обеих сторон.

Кто обязан возместить вред

Согласно ст. 1064 ГК РФ, вред подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. На первый взгляд кажется, что речь идет о гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Однако, в соответствии со ст. 402 ГК РФ действия работников должника по исполнению обязательства считаются действиями должника. В ст. 1068 ГК РФ установлено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, субъектом гражданско-правовой ответственности, в первую очередь являются медицинские организации . Тут важно отметить, что согласно ст. 1081 ГК РФ у медицинской организации возникает право на регрессный иск к своему работнику, причинившему вред пациенту. На практике такая процедура привлечения к ответственности медицинских работников гораздо сложнее.

В сфере здравоохранения серьезно ограничивает материальную ответственность работника ТК РФ. По трудовому законодательству врач не относится к категории работников, с которыми может быть заключено соглашение о полной материальной ответственности. Исходя из данного положения, пределом материальной ответственности работника является его средний месячный заработок. Основания полной материальной ответственности сотрудника ЛПО предусмотрены законом. К случаям полной материальной ответственности работника медицинской организации относятся: умышленное причинение ущерба; причинение ущерба в состоянии опьянения; ущерб в результате преступных действий работника, доказанных в суде, или в результате административного проступка, если вынесено решение соответствующего государственного органа; ущерб от нарушения врачебной тайны, разглашения персональных данных пациента строго в предусмотренных законом случаях; причинение ущерба при неисполнении работником трудовых обязанностей.

Доказывать вину своего сотрудника по закону обязана ЛПО, она же обязана обосновать размер причиненного ущерба и точно определить причину его возникновения. Если этого не сделать с аккуратным соблюдением всех формальностей, то у работника появится достаточно возможностей для обжалования притязаний работодателя в суде.

В случае, если по каким-либо причинам медицинская организация не в состоянии возместить вред здоровью пациента (банкротство, ликвидация и т. д.), потерпевший может предъявить претензии непосредственно к недобросовестному врачу .

В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (ст. 1064 ГК РФ).Статья 1083 ГК РФ определяет, как степень вины потерпевшего влияет на возмещение причиненного ему вреда.

Не компенсируется ущерб, возникший вследствие умысла пострадавшего. Размер компенсации должен быть уменьшен, если грубая неосторожность пациента содействовала возникновению или увеличению вреда.

Если вред возмещается по закону вне зависимости от , то грубая неосторожность пациента влечет за собой или уменьшение размера компенсации или отказ в ней.

Вышеперечисленные основания не отменяют ответственности, если был причинен вред жизни или здоровью гражданина. Кроме того, вина потерпевшего не учитывается при причинении ему увечья и возмещении дополнительных расходов в рамках п. 1 ст. 1085 ГК РФ, при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089 ГК РФ), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ).

Согласно ст. 1098 ГК РФ, ответственность не наступает в случае, если ЛПО докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения.

по праву и юриспруденции на тему «Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности»

На правахрукописи

МУРАВЬЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Специальность: 12.00.03 - гражданское право, предпринимательское право, семейное право, международное частное право.

диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном университете (юридический факультет).

Научный руководитель:

кандидат юридических наук, профессор Лукьянцев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор юридических наук, профессор Цыбуленко Зиновий Иванович кандидат юридических наук, доцент Галов Владимир Викторович

Ведущая организация:

Кубанский государственный аграрный университет

Защита состоится апреля 2004 года в « часов; на заседании

диссертационного совета ДМ 502.008.01 по присуждению ученой степени кандидата юридических наук в Северо-Кавказской академии государственной службы по адресу: 344007, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 70, к. 512.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северо-Кавказской академии государственной службы (г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская 70).

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат юридических наук, доцент

Р.Догадайло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. Укрепление и защита здоровья - важнейшее условие для обеспечения благополучия и достойного существования человека. Все государства должны нести ответственность за здоровье своих граждан и, хотя они не могут гарантировать всем хорошее здоровье, однако должны создать определенные предпосылки для охраны и улучшения здоровья людей. В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь возведено в конституционный ранг (ст.41 Конституции Российской Федерации 1993г.). Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь «транслируется» в отрасли права, в том числе гражданское право. Гражданский кодекс Российской Федерации в ст. 150 назвал здоровье в ряду нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.

Принятие ГК РФ определило начало новой эпохи гражданско-правовых отношений во всех сферах общественной жизни. Однако нормы нового гражданского законодательства все еще уступают место устаревшим отношениям между врачом и пациентом, когда последний находится в бесправном, беззащитном, зависимом от врача положении.

Все чаще отмечается несовершенство специализированного законодательства в сфере здравоохранения. Наряду с необходимостью усовершенствования действующего законодательства, которое объясняется тем, что основные законодательные акты (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. №5487-1, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.19?1г. N"1А00-" -1 «О

психиатрической помощи и гарантиях прав

ОС. НАЦИОНАЛЬНА

С.Пмср1 09 ЗОО*

02.07.1992г. №3185-1, Закон РФ от 22.12.1993 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и т.д.) были приняты ранее Конституции РФ и Гражданского кодекса РФ, также требуются подготовка и принятие новых федеральных законов. Пробелы в законодательстве снижают порог правовой защищенности пациентов. Участившиеся в последние годы конфликты между медиками и пациентами связаны в основном с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача и прав граждан в области охраны здоровья. Случаи причинения медицинскими работниками вреда жизни и здоровью пациентов наносят ущерб не только самим пациентам, но и здравоохранению в целом, создают атмосферу недоверия к врачам, сужают реальные возможности оказания эффективной медицинской помощи.

Количество жалоб на неправильное или незаконное лечение и число рассмотренных судами гражданских дел свидетельствуют о том, что решение по ним выносится на основании результатов проведенных судебно-медицинских исследований. Врачей связывают многочисленные невидимые нити корпоративных отношений, что заметно отражается на содержании заключений ведомственных и судебно-медицинских экспертных комиссий. Специальные знания и научный авторитет отдельных специалистов имеют устойчивую тенденцию обеспечивать ведомственные корпоративные интересы, что, конечно же, создает трудности для правоприменителя (при отсутствии специальных знаний) при оценке материалов служебных проверок и заключений судебных экспертиз. В общей массе средств доказывания при рассмотрении «врачебных дел» постоянно возрастает удельный вес судебно-

медицинской экспертизы, часто являющейся в таких делах единственным источником доказательств. В гражданском процессе практически не используется институт специалистов и определенная законодательством возможность проведения судебной экспертизы вне государственного судебно-экспертного учреждения в соответствии со ст.41 Федерального закона от 31.05.2001г. №73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности» и в соответствии со ст.53 Основ об охране здоровья граждан. Однако состязательность в судопроизводстве по таким делам достигается именно участием специалиста, который способен подвергнуть критическому анализу имеющиеся у суда медицинские заключения, что является гарантией законности и обоснованности судебных решений.

Существует множество примеров, когда медицинские работники «обвиняют» самого пациента в причине или условиях возникновения неблагоприятных исходов, вменяют ему некие обязанности в период предоставления медицинской услуги. Однако, в соответствии со ст. 12 Закона РФ от 07.02.1992г. №2300-1 «О защите прав потребителей», пациент не обязан своим участием контролировать и направлять процесс оказания медицинской услуги и не обязан обладать специальными познаниями о ней.

Человек с рождения становится пациентом, многократно в течение своей жизни оказывается в роли пациента и нередко в этом качестве встречает смерть. Более того, он зачастую становится объектом медицинского вмешательства еще до рождения (пренатальная диагностика) и продолжает быть им после смерти (посмертное изъятие трансплантатов). Подобные устойчивые тенденции медикализации человеческой жизни связаны с необходимостью обеспечения защиты прав пациента и привлечения к ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Актуальность избранной темы связана с тем, что в условиях начала реформирования системы здравоохранения и рыночных преобразований в стране проблема гражданско-правовой ответственности медицинских

работников за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не получила должного теоретического освещения по сравнению с проблемами гражданско-правовой ответственности в других сферах общественной жизни. Между тем данный вид юридической ответственности занимает важное место в защите прав личности и в правовом воспитании медицинских работников.

СТЕПЕНЬ ИССЛЕДОВАННОСТИ ТЕМЫ. Проблема гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный в сфере врачебной деятельности, в литературе исследована недостаточно. Наиболее поздние монографические работы, посвященные данной теме, принадлежат А.Н. Савицкой, К.Б. Ярошенко. Однако обе эти работы были написаны до принятия Основ об охране здоровья граждан и Гражданского кодекса РФ. Среди научных исследований, в которых нашли свое отражение последние законодательные изменения, связанные с гражданско-правовой ответственностью медицинских работников, необходимо отметить работы М.Н.Малеиной, А.В.Тихомирова, В.И.Акопова, Е.Н.Маслова. К числу последних научных исследований в данной области можно отнести и ряд

диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата юридических наук: В.Н.Соловьева, А.И.Комзолова. В указанных работах затронуты нравственно-этические основы медицинской деятельности, правовые начала финансирования, организации учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, природа правоотношений по оказанию медицинской помощи, права граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья, обязанности врачей и медицинских учреждений, правовые основы медицинских и судебных экспертиз, общая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг, особенности защиты личных неимущественных прав пациентов в обязательствах по оказанию медицинских услуг. В обозначенных работах в той или иной мере рассматривается ответственность медицинских работников за противоправное нарушение обязанностей по надлежащему врачеванию, но исследование данного вопроса в основном сводится к анализу внедоговорной (деликтной) ответственности и условий ее возникновения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе исследования использовались, общенаучные методы познания: историко-логический и диалектический, а также частно-научные методы: сравнительного правоведения, системного анализа, комплексного исследования.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. При работе над исследованием проблематики гражданско-правовой ответственности помимо указанных были использованы труды ученых: А.М.Беляковой, М.Л.Брагинского, В.В.Витрянского, В.П.Грибанова, О.СИоффе, АЮ.Кабалкина, П.Д.Каминской, ОА.Красавчикова, Н.С.Малеина,

М.Н Малеиной, В.К.Райхера, В.Т.Смирнова, А.А.Собчака, Е.А. Суханова, В.А.Тархова, Ю.К.Лолстого, Е.А.Флейшиц, Р.О.Халфиной, Х.И.Шварца, А.Е.Шерстобитова, К.К.Яичкова и др. В работе автор опирался на труды известных русских ученых, написанные в дооктябрьский период: П.Н.Туссаковского, И.А.Покровского.

1.К существенным условиям договора о возмездном оказании медицинских услуг необходимо отнести условие о цене, причем, если при оказании медицинских услуг составляется смета, то она должна быть твердой, так как пациенту необходимо быть уверенным в том, что при оказании медицинской услуги (а особенно в случаях, когда он сам непосредственно является плательщиком) ему хватит денежных средств для оплаты данной услуги в полном объеме.

2.В том случае, если медицинская деятельность приводит к определенному овеществленному результату, целесообразно говорить не об оказании медицинских услуг, а о выполнении медицинской работы (например, изготовление и установка зубного протеза, протеза конечности и т.д.). При

выполнении такой деятельности следует руководствоваться нормами ПС РФ о подряде, а не о договоре возмездного оказания услуг.

5.Медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно для самих пациентов, являются вариантом возмездного договора, и на них в полной мере распространяются как нормы §3 гл.59 ПС РФ, так и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей».

6.Наступление гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не обусловливается обязательным наличием вины врача:

субъекты медицинской деятельности, осуществляющие предпринимательскую деятельность (стоматологические, косметологические клиники, дермато-венерологические кабинеты и т.д.), должны нести ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента независимо от вины на основании п.З ст.401 ПС РФ;

в медицине широко используются предметы, вещества, технологии, которые с точки зрения гражданского права могут быть отнесены к источнику повышенной опасности, поскольку могут причинить больше вреда, чем сама болезнь. Вред, причиненный сильнодействующими лекарственными средствами (морфий, кокаин и т.п.), рентгеновскими лучами, лучами лазера, новыми медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, в соответствии со ст. 1079 ГК РФ возмещается независимо от вины субъекта медицинской деятельности. Автор предлагает к источникам повышенной опасности отнести и некоторые виды медицинской деятельности (например, медикаментозную терапию и как ее вид - вакцинацию), заключающие в себе известную вероятность случайного причинения вреда жизни и здоровью пациента.

7. Введение страхования гражданской ответственности устранило бы ряд проблем, существующих в настоящее время в области ответственности субъектов медицинской деятельности в случае возмещения вреда жизни и здоровью пациента независимо от вины, что позволило бы разложить случайный вред между наибольшим числом лиц, обязанных к его возмещению, и полностью обеспечить интересы пациентов во всех без исключения случаях.

АПРОБАЦИЯ. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре гражданского права юридического факультета Ростовского государственного

университета. Работа имеет практическое значение, поскольку содержит конкретные предложения по совершенствованию законодательства. Результаты предлагаемого исследования могут быть использованы в процессе преподавания курса гражданского права в учреждениях высшего образования, правоприменительными органами при разрешении конкретных гражданско-правовых споров. Основные научные выводы, практические рекомендации изложены автором в научных статьях, тезисах. Результаты диссертационного исследования докладывались на научных конференциях, использовались при проведении теоретических и практических занятий со студентами.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, трех глав, которые включают в себя семь параграфов, заключения и списка использованной литературы, насчитывающего 146 наименований. Общий объем диссертации - 189 страниц.

Во введении обосновывается актуальность темы, избранной для исследования, ее научная новизна и практическая значимость, определяется цель исследования, формулируются положения, выносимые на защиту.

Глава первая «Понятие и субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности» посвящена рассмотрению таких общих теоретических вопросов, как понятие гражданско-правовой ответственности, ее виды, признаки и функции. Здесь же исследуются субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности.

В параграфе первом данной главы «Понятие, признаки и функции гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской

деятельности» исследуются понятие юридической ответственности, признаки гражданско-правовой ответственности как вида юридической ответственности. Автор, анализируя различные мнения ученых, приходит к выводу, что все функции гражданско-правовой ответственности сводятся к компенсационной и

предупредительно-воспитательной (превентивной). Диссертант, отмечая существование двух видов ответственности в гражданском праве - договорной и деликтной, подчеркивает, что различия между договорной и деликтной ответственностью основаны на юридических фактах, порождающих обязательство из договора и из причинения вреда. Договорная ответственность опирается на относительное правоотношение, существующее между должником и кредитором, и это всегда ответственность перед управомоченным участником уже существующего обязательственного отношения. Напротив, деликтной ответственности не предшествует какая-либо обязанность конкретного лица. Она основывается на факте совершения недозволенного действия, посягающего на абсолютные права, например, право на жизнь и здоровье.

Автор подчеркивает, что в настоящее время медицинской ответственности как особого вида ответственности не существует, поскольку порядок возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни граждан, определен гражданским законодательством Российской Федерации. Кроме того, механизм государства приспособлен к обнаружению, разбирательству и разрешению дел о противоправных деяниях только к четырем общепринятым видам юридической ответственности, каковыми являются уголовная, административная, дисциплинарная и гражданско-правовая. Постановка же вопроса о медицинской ответственности, а тем более признание ее в законодательном порядке требуют разработки особого механизма ее реализации, особых оснований привлечения к ответственности субъектов медицинской деятельности, специфических принципов и признаков данной ответственности, что в настоящее время, ввиду отсутствия самостоятельной отрасли права - медицинского права, представляется нецелесообразным. Тем не менее, необходимо отметить, что медицинские правовые проблемы вносят определенную специфику в область гражданско-правовой ответственности. Современная медицина выдвинула множество проблем, требующих решения в свете учения о юридической ответственности, а именно вопрос о соотношении

ответственности субъектов медицинской деятельности в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента при наличии их вины и ответственности за причиненный вред независимо от вины, проблематика причинной связи, причинение вреда жизни и здоровью пациента в состоянии крайней необходимости.

Во втором параграфе данной главы «Субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности»

анализируются особенности правового статуса субъектов медицинской деятельности. Автор отмечает, что, несмотря на то, что все субъекты медицинской деятельности несут равную ответственность, механизм ее реализации различен, и зависит он, прежде всего, от их организационно-правовой формы. Диссертант, исследуя ответственность врачей частной практики, подчеркивает, что для них установлен особый (усиленный) режим ответственности. В параграфе характеризуется ответственность обществ с ограниченной ответственностью как наиболее часто встречающихся организаций, осуществляющих медицинскую деятельность (в основном в данной организационно-правовой форме создаются стоматологические и венерологические клиники). Автор подчеркивает, что в большей степени особенности ответственности присущи такому участнику отношений по оказанию медицинских услуг, как медицинское учреждение (или лечебно-профилактическое учреждение). Учреждение, являясь некоммерческой организацией, не преследует извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности. Однако следует учитывать, что финансирование учреждения может быть как полным, так и частичным (что встречается гораздо чаще), поэтому законодатель, предусматривая возможность частичного финансирования собственником созданного им учреждения, вероятно имел в виду, что недостающие денежные средства учреждение должно каким-то образом «зарабатывать», т.е. заниматься предпринимательской деятельностью. Об этом свидетельствует и норма о том, что учреждение может заниматься самостоятельной хозяйственной деятельностью (п.2 ст.298 ГК РФ). Но оно

вправе осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых учреждение создано. В этой связи представляется достаточно сложным в реальной жизни определить, когда извлечение прибыли является основной целью организации, а когда -побочной, поскольку «зарабатывание» может поставить под угрозу основные цели деятельности учреждения. Данная ситуация вполне характерна для медицинских учреждений, особенно в связи с предоставлением им права на оказание платных медицинских услуг. Однако в целом предпринимательство в системе здравоохранения рассматривается как вынужденное явление, начальная цель которого - выживание отрасли в условиях экономического кризиса.

Медицинские учреждения как организации, созданные на основе несобственного имущества, отвечают по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами, т.е. на остальное закрепленное собственником за учреждением имущество не может быть обращено взыскание. Законодатель, устанавливая в ст. 120 ПС РФ ответственность учреждений по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами, не уточнил, о каких именно денежных средствах идет речь. Автор диссертационного исследования соглашается с точкой зрения М.Брагинского и К.Ярошенко, в соответствии с которой в состав денежных средств должны входить в том числе и доходы, полученные вследствие осуществления учреждением предпринимательской деятельности в соответствии с целями, предусмотренными учредительными документами, а также приобретенное за счет этих доходов имущество. И это представляется вполне оправданным, особенно когда речь идет о гражданско-правовой ответственности в медицинской сфере, поскольку в данном случае финансовая база для обращения взыскания по обязательствам медицинского учреждения становится значительно шире. Так, например, в случае причинения вреда медицинским работником пациенту последний имеет право на его полное возмещение не только и не столько за счет средств, выделенных по смете из государственного

и муниципального бюджета медицинркому учреждению, сколько за счет приносящей доходы деятельности медицинского учреждения.

На практике смета расходов медицинского учреждения зачастую не всегда реально финансируется собственником, не говоря уже о том, что она не предусматривает такие статьи, как ответственность за некачественное оказание услуг. И если причинение убытков в имущественной сфере - явление неприятное, но не всегда невосполнимое для кредитора, то трудно спорить с тем, что поврежденное здоровье человека эквивалентно возместить с помощью имущественной ответственности невозможно, поскольку речь идет о неоценимом материальном благе. Но даже этого возмещения не происходит ввиду нежелания собственника пересмотреть свой подход к финансированию медицинских учреждений.

При недостаточности денежных средств у учреждения субсидиарную ответственность будет нести собственник соответствующего имущества (Российская Федерация в целом, ее субъект, муниципальное образование и т.д.) (п.2 ст. 120 ГК РФ, п.2 ст.9 Федерального закона от 12.01.1996 г. №7-ФЗ "О некоммерческих организациях"). В этой связи интересен анализ постановлений Президиума ВАС РФ. Так, в постановлении №4492/00 от 26.09.2000 г. указано, что при недостаточности денежных средств собственник имущества несет субсидиарную ответственность по обязательствам своего учреждения, в то же время постановление №4013/00 от 26.09.2000 г. отмечает, что собственник имущества учреждения несет субсидиарную ответственность по обязательствам своего учреждения в случае недостаточности у должника денежных средств, в том числе и денежных средств, а также другого имущества, полученного от коммерческой деятельности. В то же время следует отметить, что в случае предъявления в судебном порядке требований имущественного характера к субсидиарному ответчику (государственному или муниципальному образованию - собственнику учреждения) возникают проблемы с исполнением судебного решения. В соответствии со ст. 126 ГК РФ Российская Федерация, субъекты Российской Федерации, муниципальные образования отвечают по

своим обязательствам принадлежащим им на праве собственности имуществом, кроме имущества, которое закреплено за созданными ими юридическими лицами на праве хозяйственного ведения и оперативного управления, а также имущества, которое может находиться в государственной или муниципальной собственности. Обращение взыскания на землю и другие природные ресурсы, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, допускается в случаях, предусмотренных законом. Однако в настоящее время нет закона, предусматривающего обращение взыскания на государственные природные ресурсы. Средства соответствующего бюджета и иное государственное имущество, не закрепленное за государственными предприятиями и учреждениями, составляют государственную казну. Именно имущество, составляющее казну, служит объектом взыскания. Основным нормативным актом, регулирующим порядок взыскания с государственных и муниципальных образований денежных средств, на сегодняшний день является Бюджетный кодекс РФ от 31.07.1998г. №145-ФЗ. Очередность списания средств со счетов федерального бюджета определяется ст.255 БК РФ. При этом следует отметить, что данной статьей совершенно не предусмотрена возможность списания денежных средств по судебным решениям, предусматривающим удовлетворение требований, касающихся субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений. Кроме того, в этой же статье БК РФ сказано, что если по каким-либо обстоятельствам списание денежных средств со счета бюджета не может быть осуществлено, то исполнительный лист возвращается предъявившему его лицу для представления к исполнению в следующем финансовом году либо для обращения взыскания на иное имущество. А ст.239 БК РФ вообще устанавливает «иммунитет бюджетов», допускающий обращение взыскания на бюджетные средства только по судебным решениям и только в случаях деликтных обязательств (ст. 1069, 1070 ПС РФ), а также по искам бюджетных учреждений в размере недофинансирования в случае, если взыскиваемые средства были утверждены в законодательном порядке в составе расходов

бюджета. Иными словами, отсутствие бюджетных средств становится безусловным основанием к отмене любых обязательств государства, хотя в гражданском праве отсутствие у должника необходимых денежных средств не являлось и не могло стать основанием освобождения от ответственности (п.З СТ.401 ГКРФ).

Таким образом, автор приходит к выводу, что, в случае нарушения обязательств по оказанию медицинской услуги медицинским учреждением и при недостаточности денежных средств для удовлетворения имущественных требований кредитора - пациента, субсидиарный должник также не несет ответственности ввиду невозможности обращения взыскания на бюджетные средства. Скорее всего, выходом из данной тупиковой ситуации может служить внесение изменений в ст.255 БК РФ, а именно: определение очередности списания денежных средств по искам, касающимся субсидиарной ответственности государства по обязательствам созданных им учреждений.

Глава вторая «Ответственность субъектов медицинской деятельности по обязательствам, вытекающим из договора» посвящена правовой оценке категории медицинской услуги и ответственности за нарушение условий о возмездном оказании медицинских услуг. Исследуется понятие услуги как объекта гражданских прав, ее правовая характеристика, анализируется эволюционное развитие договора возмездного оказания услуг в гражданском законодательстве, рассматриваются порядок и условия заключения договора о возмездном оказании медицинских услуг и ответственность за нарушение условий договора.

В параграфе первом данной главы «Проблемы разграничения медицинской услуги и подрядных отношений в сфере медицинской деятельности» автор ставит целью разграничить медицинские услуги и подрядные отношения в сфере медицинской деятельности. В работе критикуется позиция А.В. Мирошника, который утверждает, что оказание медицинской услуги не связано с определенным овеществленным результатом (даже в случае установления протеза), поскольку он (результат) может быть

достигнут только при работе над вещью, так как лишь вследствие воздействия на физические, химические свойства вещи она приобретает иное качество, назначение. Диссертантом делается вывод, что медицинские услуги весьма неоднородны и поэтому среди них могут встречаться обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных отношений, поскольку их оказание в ряде случаев может привести к определенному овеществленному результату (например, установка зубного протеза, протеза конечности и т.д.). Здесь же автор анализирует точки зрения ряда ученых (М.И.Брагинского, Д.В.Степанова, А.В.Тихомирова, А.И.Комзолова) относительно того, какие же нормы (относящиеся к возмездному оказанию услуг либо к подрядным отношениям) необходимо применять в случаях, когда оказание медицинских услуг приводит к определенному овеществленному результату, и приходит к выводу, что позиция А.В.Тихомирова представляется более предпочтительной, поскольку он полностью проводит различие между медицинскими услугами и медицинскими работами. Так, в случае изготовления протеза по индивидуальному заказу можно говорить о работе; если же необходимо осуществить действия с готовым изделием медицинского назначения (приладить, приспособить, подогнать по форме и месту) без его обработки или переработки, то это услуга с использованием вещи. Соответственно, имплантация готовых эндопротезов является услугой, а изготовление конечности - работой, поскольку из одной вещи, материала, создается новая вещь - изделие, передаваемое так же, как и права на него.

Рассматривая признаки медицинской услуги, а именно ее результативность, автор указывает на наличие в правовой литературе точки зрения, согласно которой характерной особенностью услуги по врачеванию является то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый в процессе врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно такая потребность делает носителем полезных свойств сам процесс врачевания, который может быть и не направлен на достижение такого положительного результата, как

выздоровление. В этой связи автор не соглашается с точкой зрения А.Н.Савицкой, утверждающей, что, например, косметические операции своей конечной целью имеют лечение, т.е. являются врачеванием, полезный эффект которого проявляется как совокупность полезных свойств самой этой деятельности, поэтому в данном случае лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме врачевания, т.е. лечения, а не излечения. Диссертант отмечает, что процесс лечения не всегда сам по себе представляет интерес для пациента, так как чаще всего - это малоприятная и зачастую дорогостоящая процедура и, кроме того, при обращении пациента за оказанием медицинской услуги он рассчитывает именно на излечение. Косметическая хирургия должна преследовать, прежде всего, цели, направленные именно на излечение (например, исправление дефектов, деформаций мягких тканей лица и шеи, изменение формы уха, носа, устранение частичного или полного опущения век, устранения растяжек, рубцов, морщин, пигментных пятен и т.д.). Если же отдавать предпочтение самому процессу лечения как совокупности полезных свойств самой деятельности, то в случае недостижения желаемого результата при косметической операции данная деятельность мало того что вообще теряет смысл, но и приводит к еще более возросшим моральным страданиям, плюс к этому присоединяются еще и материальные потери.

В Параграфе втором данной главы «Ответственность субъектов, медицинской деятельности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, вытекающих из договора возмездного оказания медицинских услуг» обращается внимание, на то, что традиционно в отечественной юридической науке (Е.А.Флейшиц, АН.Савицкая, А.А.Майданик и Н.Ю.Сергеева) вопросы ответственности медицинских учреждений за причинение вреда гражданам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи решались по правилам деликтной ответственности. По мнению же диссертанта, поддерживающего весьма распространенную точку зрения, согласно которой правоотношения,

складывающиеся между пациентами и медицинскими организациями, врачами частной практики по поводу оказания медицинской помощи строятся на основе заключения договора о возмездном оказании медицинских услуг (А.В.Тихомиров, Ф.Н.Кадыров), вполне могут применяться правила о договорной ответственности в случае нарушения субъектами медицинской деятельности условий данного договора. А вот в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента за пределами исполнения договорных обязательств необходимо применять нормы деликтной ответственности.

В этом же параграфе автор рассматривает условия договора об оказании медицинских услуг, некоторые из которых предлагается отнести к существенным. Помимо предмета (рассмотренного в предыдущем параграфе) к существенным условиям данного договора предлагается отнести условие о личности исполнителя. Автор аргументированно спорит с М.В. Кротовым об отнесении к существенным условие о месте исполнения услуги. Здесь же, анализируя такое условие договора об оказании медицинских услуг, как цена, диссертант предлагает при составлении сметы на оказанные услуги медицинского характера считать ее твердой величиной. По мнению А.В.Тихомирова, твердый характер сметы должен включать цену услуги, представляющую стоимостное выражение составляющих ее действий заранее известного объема и содержания. Однако автор утверждает, что цена услуги -более объемная категория, включающая в себя также и стоимость израсходованных на исполнение услуги материалов, расходы по восстановлению и содержанию использованного медицинского оборудования, заработную плату медицинского персонала в расчете на затраченное время по оказанию медицинской услуги. Анализируются последствия нарушения условий договора по оказанию медицинских услуг: о качестве, о сроке исполнения, о месте исполнения, о цене.

В главе третьей «Гражданско-правовые проблемы деликтных обязательств, возникающих в сфере медицинской деятельности» исследуются понятие обязательств из причинения вреда, элементы

обязательственных отношений: субъект, объект и содержание. Рассматриваются условия деликтной ответственности: вред, противоправность действий, причинивших вред, причинная связь между противоправными действиями и наступившим вредом и вина. Обосновывается позиция автора, посвященная проблеме возмещения вреда независимо от вины субъектов медицинской деятельности (медицинских организаций различной организационно-правовой формы, врачей частной практики). Освещается история возникновения и развития института страхования гражданской ответственности и рассматривается возможность введения обязательного страхования ответственности субъектов медицинской деятельности независимо от вины.

В параграфе первом главы третьей «Условия возникновения деликтных обязательств в сфере медицинской деятельности» автор исходя из анализа клинической и судебной практики выделил обстоятельства, при которых может быть причинен вред здоровью пациента: неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ (в обслуживании вызова амбулаторно-поликлиническим учреждением, доставке больного бригадой скорой помощи, госпитализации, помощи больному на улице, в транспорте и других местах со стороны медицинских работников); ненадлежащее оказание медицинской помощи, которое может выражаться в несвоевременном, недостаточном или неправильном ее предоставлении, необоснованном уменьшении срока лечения, включая пребывание в стационаре; неправильный выбор или несоблюдение медицинских технологий; несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима, что может проявляться в нарушении письменных правил и инструкций для повседневного наблюдения и оценки всей технологии асептики, изоляции, санитарирования. и других работ; несоблюдение правил использования лекарственных препаратов.

По мнению диссертанта, нет препятствий к применению норм ст. 10841092, а также ст. 1094 ПС РФ к случаям причинения вреда при исполнении обязательств по договору оказания медицинских услуг, хотя традиционно

правовые нормы, содержащиеся в §2 гл.59, применялись к отношениям, вытекающим из трудового договора. Автор полагает, что применение данных норм к случаям утраты трудоспособности пациентами при причинении вреда в ходе оказания медицинских услуг по договору имело бы целью в наибольшей степени учесть интересы пациента.

Нарушение некоторых обязанностей субъектами медицинской деятельности не всегда сопровождается наступлением имущественного вреда, но существенно нарушает интересы пациента, например, при разглашении врачебной тайны, причинении боли, оставлении рубцов, ожогов на теле. В этом случае уместно говорить о возмещении морального (неимущественного) вреда. На практике суды фактически применяют презумпцию причинения морального вреда: установив факт совершения неправомерного действия, суды предполагают, что моральный вред причинен, и далее рассматривают вопрос о размере компенсации в денежной форме. Однако сумма компенсации определяется судами в десятки раз меньше той, которая обозначена в исковых заявлениях пациентов. Так, в Ростовской области размер компенсации морального вреда в исковых заявлениях граждан составляет от 5000 до 300000 руб., судами же он определяется суммой всего лишь от 500 до 60000 руб. По мнению автора, это объясняется, прежде всего, отсутствием точно сформулированных критериев и общего метода оценки размера компенсации морального вреда. В этой связи диссертант считает, что в судебную практику необходимо ввести предложенный А.М.Эрделевским базисный уровень размера компенсации морального вреда, связав его с минимальным размером оплаты труда.

Здесь же автор, рассуждая о противоправности действий, причинивших вред, рассматривая случаи правомерного причинения вреда, приходит к выводу, что необходимо отличать причинение вреда в состоянии крайней необходимости от причинения вреда в условиях правомерного риска, когда пациент дает согласие на совершение действий, в результате которых ему

может быть причинен вред. Примеры и той и другой ситуации в медицинской практике, пусть не часто, но встречаются.

В этом же параграфе исследуется и такое объективное условие наступления ответственности субъектов медицинской деятельности, как наличие причинной связи между их противоправным деянием и наступившим вредом. Автор отмечает, что существуют ситуации, когда причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить, однако встречаются и случаи, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного фактора, а целого ряда причин, и в этой связи чрезвычайно важно установить не только, какие обстоятельства явились причинами вредоносного результата, но и определить, какое же значение имело каждое из этих обстоятельств. Свои рассуждения автор подтверждает примерами из судебной практики г.Ростова-на-Дону.

Во втором параграфе данной главы «К вопросу о деликтной ответственности независимо от вины применительно к врачебной практике» автор, анализируя судебную практику по «врачебным делам», пришел к выводу, что субъекты медицинской деятельности (и в особенности медицинские учреждения) при причинении вреда жизни и здоровью пациента в большинстве случаев достаточно обоснованно и аргументированно доказывают свою невиновность. Данная ситуация, прежде всего, объясняется тем, что обязательству по оказанию медицинских услуг присущ такой признак, как профессионализм одной стороны - врача, оказывающего медицинскую услугу (в совокупности с признаком корпоративности), и, как правило, некомпетентность второй стороны - пациента. Поэтому в целях защиты пациента предлагается ввести ответственность субъектов медицинской деятельности независимо от вины. Автор полагает, что если вред причинен жизни и здоровью пациента вследствие недостатков работ или услуг в сфере медицинской деятельности, то он подлежит возмещению независимо от вины субъектов медицинской деятельности, и в данном случае следует применять

нормы §3 гл.59 ГК РФ. Если вред причинен пациенту источниками повышенной опасности, к которым диссертант предлагает отнести помимо уже известных сильнодействующие лекарственные средства, рентгеновские лучи, лучи лазера и т.д., а также медикаментозную терапию и как ее вид -вакцинацию, то он подлежит возмещению в соответствии со ст. 1079 ГК РФ, т.е. независимо от вины субъекта медицинской деятельности. Если вред причинен субъектами медицинской деятельности, осуществляющими

предпринимательскую деятельность (стоматологические, косметологические клиники, венерологические кабинеты), то он также возмещается независимо от их вины по правилам п.З ст.401 ГК РФ.

В параграфе третьем данной главы «Страхование гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причинение вреда» диссертант полагает, что правовые нормы, регулирующие обязательства из причинения вреда, не всегда гарантируют потерпевшему реальную компенсацию понесенного им ущерба. Кроме того, установление ответственности независимо от вины ложится на субъектов медицинской деятельности дополнительным имущественным бременем. В этой связи, по мнению автора, введение страхования гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности устранило бы ряд проблем, существующих в настоящее время при возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента независимо от вины субъектов медицинской деятельности. Диссертант также указывает на то, что страхование гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента должно носить в соответствии с пЛст.935 ГК РФ обязательный характер.

В заключении диссертации сформулированы основные выводы, полученные в ходе исследования.

По теме диссертации опубликованы следующие работы 1. Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный врачебной деятельностью/Труды аспирантов и соискателей Ростовского государственного университета. Т.8. Ростов н/Д, 2002. - 0,2 п.л.

2. Муравьева Е.В. К вопросу о соотношении интересов публичного и частного права при определении гражданско-правового статуса медицинских учреждений//Проблемы эффективности публичной власти в Российской Федерации. Сборник материалов учебной научно-практической конференции. Ростов н/Д, 2003. - 0,2 п.л.

3. Муравьева Е.В. Гражданско-правовая оценка врачебной ошибки// Труды преподавателей и аспирантов Сборник научных материалов. Вып.1. Ростов н/Д, 2003. - 0,3 п.л.

4. Муравьева Е.В. Вина как условие ответственности субъектов, оказывающих медицинские услуги//Труды аспирантов" и соискателей Ростовского государственного университета. Т.9. Ростов н/Д, 2003. - 0,2 п.л.

Подписано к печати 17.03.04. Объем 1,5 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ № 15/3. 344002, Ростов н/Д, Пушкинская, 70, СКАГС.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Введение.

Глава I. Понятие и субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности.

§ 1. Понятие, признаки и функции гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности.

§2. Субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности.

Глава II. Ответственность субъектов медицинской деятельности по обязательствам, вытекающим из договора.

§1. Проблемы разграничения медицинской услуги и подрядных отношений в сфере медицинской деятельности.

§2. Ответственность субъектов медицинской деятельности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, вытекающих из договора возмездного оказания медицинских услуг.

Глава III. Гражданско-правовые проблемы деликтных обязательств, возникающих в сфере медицинской деятельности.

§1. Условия возникновения деликтных обязательств в сфере медицинской деятельности.

§2. К вопросу о деликтной ответственности независимо от вины применительно к врачебной практике.

§3. Страхование гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причинение вреда.

ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

по теме "Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности"

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения Укрепление и защита здоровья - важнейшее условие для обеспечения благополучия и достойного существования человека. Все государства должны нести ответственность за здоровье своих граждан и, хотя они не могут гарантировать всем хорошее здоровье, однако должны создать определенные предпосылки для охраны и улучшения здоровья людей. В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь возведено в конституционный ранг (ст.41 Конституции Российской Федерации 1993г. Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь «транслируется» в отрасли права, в том числе гражданское право. Гражданский кодекс Российской Федерации в ст. 150 назвал здоровье в ряду нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.

Принятие ГК РФ определило начало новой эпохи гражданско-правовых отношений во всех сферах общественной жизни. Однако нормы нового гражданского законодательства все еще уступают место устаревшим отношениям между врачом и пациентом, где последний находится в бесправном, беззащитном, зависимом от врача положении.

Все чаще отмечается несовершенство специализированного законодательства в сфере здравоохранения. Наряду с необходимостью усовершенствования действующего законодательства, которое объясняется тем, что основные законодательные акты (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. №5487-1, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991г. №1499-1, Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от

02.07.1992г. №3185-1, Закон РФ от 22.12.1993 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и т.д.) были приняты ранее Конституции РФ и ГК РФ, также требуются подготовка и принятие новых федеральных законов. Пробелы в законодательстве снижают порог правовой защищенности пациентов. Участившиеся в последние годы конфликты между медиками и пациентами связаны в основном с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача и прав граждан в области охраны здоровья. Случаи причинения медицинскими работниками вреда жизни и здоровью пациентов наносят ущерб не только самим пациентам, но и здравоохранению в целом, создают атмосферу недоверия к врачам, сужают реальные возможности оказания эффективной медицинской помощи.

Качество оказания медицинской помощи в последнее время становится одним из наиболее актуальных вопросов современной системы здравоохранения. Все чаще в повседневной жизни приходится сталкиваться с понятием ответственности за неадекватно проводимое лечение. Все это привело к появлению новой тенденции в практической медицине, когда ответственность медицинского работника должна резко повышаться и принципиально изменяться.

Количество жалоб на неправильное или незаконное лечение и число рассмотренных судами гражданских дел свидетельствуют о том, что решения по ним выносится на основании результатов проведенных судебно-медицинских исследований. Врачей связывают многочисленные невидимые нити корпоративных отношений, что заметно отражается на содержании заключений ведомственных и судебно-медицинских экспертных комиссий. Специальные знания и научный авторитет отдельных специалистов имеют устойчивую тенденцию обеспечивать ведомственные корпоративные интересы, что, конечно же, создает трудности у правоприменителя (при отсутствии специальных знаний) при оценке материалов служебных проверок и заключений судебных экспертиз. В общей массе средств доказывания при рассмотрении «врачебных дел» постоянно возрастает удельный вес судебномедицинской экспертизы, часто являющейся в таких делах единственным источником доказательств. В гражданском процессе практически не используется институт специалистов и определенная законодательством возможность проведения судебной экспертизы вне государственного судебно-экспертного учреждения в соответствии со ст.41 Федерального закона от 31.05.2001г. №73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности» и в соответствии со ст.53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако состязательность в судопроизводстве по таким делам достигается именно участием специалиста, который способен подвергнуть критическому анализу имеющиеся у суда медицинские заключения, что является дополнительной гарантией законности и обоснованности судебных решений.

Существует множество примеров, когда медицинские работники «обвиняют» самого пациента в причине или условиях возникновения неблагоприятных исходов, вменяют ему некие обязанности в период предоставления медицинской услуги. Однако, в соответствии со ст.12 Закона РФ от 07.02.1992г. №2300-1 «О защите прав потребителей», пациент не обязан своим участием контролировать и направлять процесс оказания медицинской услуги и не обязан обладать специальными познаниями о ней.

Человек с рождения становится пациентом, многократно в течение своей жизни оказывается в роли пациента и нередко в этом качестве встречает смерть. Более того, он зачастую становится объектом медицинского вмешательства еще до рождения (пренатальная диагностика) и продолжает быть им после смерти (посмертное изъятие трансплантатов). Подобные устойчивые тенденции медикализации человеческой жизни связаны с необходимостью обеспечения защиты прав пациента и наступлением ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Актуальность избранной темы связана с тем, что в условиях начала реформирования системы здравоохранения и рыночных преобразований в стране проблема гражданско-правовой ответственности медицинских работников за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не получила должного теоретического освещения по сравнению с проблемами гражданско-правовой ответственности в других сферах общественной жизни. Между тем данный вид юридической ответственности занимает важное место в защите прав личности и в правовом воспитании медицинских работников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в анализе законодательства, посвященного гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причиненный вред жизни и здоровью пациента, а также практики его применения; в выработке на основе сделанных выводов рекомендаций, направленных на совершенствование гражданско-правового законодательства для более эффективной реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь и обеспечения защищенности личных неимущественных прав пациентов.

ОБЪЕКТОМ И ПРЕДМЕТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ выступают отношения, возникающие при реализации гражданами права на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи, а также комплекс теоретических и практических проблем, связанных с привлечением субъектов медицинской деятельности к гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов.

СТЕПЕНЬ ИССЛЕДОВАННОСТИ ТЕМЫ. Проблема гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный в сфере врачебной деятельности, в литературе исследована недостаточно. Наиболее поздние монографические работы, посвященные данной теме, принадлежат А.Н.Савицкой, К.Б. Ярошенко. Однако обе эти работы были написаны до принятия Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ГК РФ. Среди научных исследований, в которых нашли свое отражение последние законодательные изменения, связанные с гражданско-правовой ответственностью медицинских работников, необходимо отметить работы М.Н.Малеиной, А.В.Тихомирова, В.И.Акопова, Е.Н.Маслова. К числу последних научных исследований в данной области можно отнести и ряд диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата юридических наук: В.Н.Соловьева, А.И.Комзолова. В указанных работах затронуты нравственно-этические основы медицинской деятельности, правовые начала финансирования, организации учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, природа правоотношений по оказанию медицинской помощи, права граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья, обязанности врачей и медицинских учреждений, правовые основы медицинских и судебных экспертиз, общая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг, особенности защиты личных неимущественных прав пациентов в обязательствах по оказанию медицинских услуг. В обозначенных работах в той или иной мере рассматривается ответственность медицинских работников за противоправное нарушение обязанностей по надлежащему врачеванию, но исследование данного вопроса в основном сводится к анализу внедоговорной (деликтной) ответственности и условий ее возникновения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе исследования использовались общенаучные методы познания: историко-логический и диалектический, а также частно-научные методы: сравнительного правоведения, системного анализа, комплексного исследования.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. При работе над исследованием проблематики гражданско-правовой ответственности помимо указанных были использованы труды ученых: А.М.Беляковой, М.И.Брагинского, В.В.Витрянского, В.П.Грибанова, О.С.Иоффе,

A.Ю.Кабалкина, П.Д.Каминской, О.А.Красавчикова, Н.С.Малеина, М.Н.Малеиной, В.К.Райхера, В.Т.Смирнова, А.А.Собчака, Е.А.Суханова,

B.А.Тархова, Ю.К.Толстого, Е.А.Флейшиц, Р.О.Халфиной, Х.И.Шварца, А.Е.Шерстобитова, К.К.Яичкова и др. В работе автор опирался на труды известных русских ученых, написанные в дооктябрьский период: П.Н.Гуссаковского, И.А.Покровского.

Эмпирическую базу данной диссертационной работы составляют опубликованная судебная практика и судебная практика, отобранная для исследования автором диссертации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в том, что автор впервые провел комплексный анализ проблем гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причиненный вред жизни и здоровью пациента; установил различия между медицинскими услугами и подрядными отношениями в сфере медицинской деятельности; разграничил деликтную ответственность субъектов медицинской деятельности от их ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг; предложил обоснование и практические шаги по привлечению к ответственности субъектов медицинской деятельности независимо от вины за причиненный пациенту вред; особое внимание уделил страхованию гражданско-правовой ответственности медицинских работников за причиненный вред.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1.К существенным условиям договора о возмездном оказании медицинских услуг необходимо отнести условие о цене, причем если при оказании медицинских услуг составляется смета, то она должна быть твердой, так как пациенту необходимо быть уверенным в том, что при оказании медицинской услуги (а особенно в случаях, когда он сам непосредственно является плательщиком) ему хватит денежных средств для оплаты данной услуги в полном объеме.

2.В том случае, если медицинская деятельность приводит к определенному овеществленному результату, целесообразно говорить не об оказании медицинских услуг, а о выполнении медицинской работы (например, изготовление и установка зубного протеза, протеза конечности и т.д.). При выполнении такой деятельности следует руководствоваться нормами ГК РФ о подряде, а не о договоре возмездного оказания услуг.

3.Нормативно-правовая модель договора возмездного оказания медицинских услуг должна предполагать существование обязательств (например, при оказании косметологических услуг), где услугодатель - субъект медицинской деятельности - берет на себя обязательство по совершению всех необходимых действий, направленных не на лечение, а именно на излечение, так как процесс лечения не всегда сам по себе представляет интерес для пациента, поскольку чаще всего это весьма малоприятная и, как правило, дорогостоящая процедура, и, кроме того, при обращении пациента за оказанием медицинской услуги его воля, прежде всего, направлена на получение положительного результата, длительного и устойчивого во времени.

4.В сфере медицинской деятельности вред жизни и здоровью пациента может быть причинен как в состоянии крайней необходимости, когда врач совершает жизненноважные действия в интересах пациента без его согласия, так и в условиях правомерного риска, когда пациент дает согласие на совершение действий, в результате которых ему может быть причинен вред.

5.Медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно для самих пациентов, являются вариантом возмездного договора, и на них в полной мере распространяются как нормы §3 гл.59 ГК РФ, так и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей».

6.Наступление гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не обусловливается обязательным наличием вины врача: субъекты медицинской деятельности, осуществляющие предпринимательскую деятельность (стоматологические, косметологические клиники, дермато-венерологические кабинеты и т.д.), должны нести ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, без вины на основании п.З ст.401 ГК РФ;

Согласно ст. 1095-1098 ГК РФ, если вред причинен жизни и здоровью пациента вследствие недостатков работ или услуг в сфере медицинской деятельности, то он подлежит возмещению независимо от вины субъекта медицинской деятельности (причинителя вреда). Правила, предусмотренные ст. 1095 ГК РФ, применяются лишь в случаях выполнения работ, оказания услуг в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности. Ответственность в этом случае наступает, если причиненный вред причинно связан с противоправным поведением субъекта медицинской деятельности;

В медицине широко используются предметы, вещества, технологии которые с точки зрения гражданского права могут быть отнесены к источнику повышенной опасности, поскольку могут причинить больше вреда, чем сама болезнь. Вред, причиненный сильнодействующими лекарственными средствами (морфий, кокаин и т.п.), рентгеновскими лучами, лучами лазера, новыми медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, в соответствии со ст. 1079 ГК РФ возмещается независимо от вины субъекта медицинской деятельности. Автор предлагает к источникам повышенной опасности отнести и некоторые виды медицинской деятельности (например, медикаментозную терапию и как ее вид вакцинацию), заключающие в себе известную вероятность случайного причинения вреда жизни и здоровью пациента.

7.Введение страхования гражданской ответственности устранило бы ряд проблем, существующих в настоящее время в области ответственности субъектов медицинской деятельности в случае возмещения вреда жизни и здоровью пациента независимо от вины, что позволило бы разложить случайный вред между наибольшим числом лиц, обязанных к его возмещению, и полностью обеспечить интересы пациентов во всех без исключения случаях.

АПРОБАЦИЯ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре гражданского права юридического факультета Ростовского государственного университета. Работа имеет практическое значение, поскольку содержит конкретные предложения по совершенствованию законодательства. Результаты предлагаемого исследования могут быть использованы в процессе преподавания курса гражданского права в учреждениях высшего образования, правоприменительными органами при разрешении конкретных гражданско-правовых споров. Основные научные выводы, практические рекомендации изложены автором в научных статьях, тезисах. Результаты диссертационного исследования докладывались на научных конференциях, использовались при проведении теоретических и практических занятий со студентами.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, трех глав которые включают семь параграфов, заключения и списка использованной литературы, насчитывающего 146 наименований. Общий объем диссертации - 189 страниц.

ВЫВОД ДИССЕРТАЦИИ

по специальности "Гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право", Муравьева, Елена Викторовна, Ростов-на-Дону

Заключение

Подводя итог результатам исследования гражданско-правовой ответственности в сфере врачебной деятельности, мы можем сделать следующие выводы.

Несмотря на то, что все субъекты - исполнители медицинской услуги несут равную ответственность, механизм ее реализации различен и зависит прежде всего от их организационно-правовой формы. Если речь идет о враче частной практики, осуществляющем предпринимательскую деятельность, то, в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги, он отвечает всем своим имуществом, за исключением того, на которое в соответствии с законом не может быть обращено взыскание. Перечень видов имущества граждан, на которое не может быть обращено взыскание, устанавливается ст. 446 Гражданского процессуального кодекса РФ. В основном здесь речь идет об имуществе, необходимом для личного бытового потребления. Врач частной практики в соответствии со ст.401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства по оказанию медицинской услуги несет ответственность независимо от вины. Среди коммерческих организаций, оказывающих медицинские услуги, наиболее часто встречаются общества с ограниченной ответственностью. В подобной организационно-правовой форме, как правило, создаются стоматологические, венерологические, косметологические клиники. Согласно ст. 3 ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью» и ст.56 ГК РФ общество несет ответственность по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. Однако необходимо отметить, что в большей степени особенности ответственности присущи такому участнику отношений по оказанию медицинских услуг, как медицинское учреждение (иначе лечебно-профилактическое учреждение - ЛПУ). Медицинские учреждения, могут быть созданы на основе имущества, принадлежащего собственнику - Российской Федерации, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, юридическим лицам и гражданам. Однако несмотря на то, что частные собственники наделены правом создавать учреждения, подавляющее их большинство осталось в государственном и муниципальном ведении. Это объясняется тем, что быть собственником медицинского учреждения лицу частного права крайне невыгодно, поскольку ст. 120 ГК РФ предусматривает субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения. Медицинские учреждения отвечают по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами, причем в состав этих денежных средств могут входить доходы, полученные вследствие осуществления предпринимательской деятельности в соответствии с целями, предусмотренными учредительными документами, а также имуществом, приобретенным на эти доходы.

К отношениям, складывающимся между пациентами и медицинскими организациями, врачами частной практики по поводу оказания медицинской помощи, строящимся на основе заключения договора о возмездном оказании медицинских услуг, применяются правила о договорной ответственности в случаях нарушения субъектами медицинской деятельности существенных условий данного договора. А вот в случае причинения вреда вследствие неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, результатом чего стало повреждение здоровья или причинение смерти, необходимо применять нормы деликтной ответственности.

Личность исполнителя в договоре об оказании медицинской услуги имеет особое значение по сравнению с договорами об оказании многих других услуг. Личность исполнителя для получателя медицинской услуги ассоциируется с представлениями о его личностно-профессиональных качествах, о его авторитете в профессиональной среде. Уровень исполнения услуги может значительно колебаться в зависимости от личности исполнителя, и поэтому для заказчика личность непосредственного исполнителя имеет важное значение и может быть отнесена к существенным условиям договора о возмездном оказании услуг.

Цена медицинской услуги должна являться существенным условием договора об оказании медицинских услуг. А если при оказании медицинской услуги составляется смета, то она должна носить характер твердой величины. Твердый характер сметы при оказании медицинской услуги устанавливается в интересах пациента, поскольку он должен быть уверен (а особенно в случаях, когда пациент сам является плательщиком), что при оказании медицинской услуги ему хватит денежных средств для ее оплаты в полном объеме.

Такие признаки услуги, как отсутствие овеществленного результата и невозможность гарантирования достижения определенного результата применительно к медицинским услугам, нуждаются в существенном уточнении. Поскольку медицинские услуги весьма неоднородны, среди них встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных, итогом совершения которых является определенный овеществленный результат (например, услуги стоматолога-протезиста, хирурга-ортопеда).

Договор возмездного оказания медицинских услуг должен предполагать существование таких обязательств, где услугодатель - субъект медицинской деятельности берет на себя обязательств а по совершению всех необходимых действий, направленных на излечение.

К отношениям по оказанию медицинских услуг должна применяться ст. 1085 ГК РФ. В соответствии с данной статьей, если вред причинен жизни или здоровью пациента вследствие неоказания или ненадлежащего оказания медицинской услуги, что привело к уменьшению способности к труду по своей профессии, возмещению причинителем вреда должен в этом случае подлежать и утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или определенно мог иметь, а также дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств и т.д. Применение данной статьи к случаям утраты трудоспособности пациентами при причинении вреда медицинской деятельностью имело бы целью в наибольшей степени учесть интересы пострадавшего.

Нарушение некоторых обязанностей субъектами медицинской деятельности не сопровождается наступлением имущественного вреда, но существенно нарушает интересы гражданина, например, при разглашении врачебной тайны, причинении боли, оставлении рубцов, ожогов на теле из-за применения неправильного или нещадящего метода врачевания. В этом случае уместно говорить о моральном (неимущественном) вреде. Наличие морального вреда предполагает негативные изменения в психической сфере человека, выражающиеся в физических и нравственных страданиях, причиненных действиями, посягающими на личные, неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага. В сфере медицинской деятельности это, прежде всего, потеря близкого человека, утрата здоровья, заболевание, возникшее в результате нравственного страдания, разглашение врачебной тайны, личной и семейной тайны, которым может быть нанесен вред в процессе профессиональных действий или бездействий медицинских работников. Сюда же можно отнести унижение достоинства личности, например, грубость, прямое неуважение к пациенту, причинение ему боли, страданий, которых можно было бы избежать. Моральный вред подлежит возмещению в денежной и иной материальной форме в размере, определяемом судом.

Сумма компенсации морального вреда определяется судами в десятки раз меньше той, которая обозначена в исковых заявления потерпевших. В этой связи на основе изучения судебной практики по «врачебным делам» автор пришел к выводу о том, что суды иногда назначают чисто символический размер компенсации. Так, в Ростовской области размер компенсации за моральный вред в исковых заявлениях граждан составляет от 10000 до 200000 руб., судами же он определяется в размере от 500 до 50000 руб. Данная ситуация объясняется прежде всего отсутствием точно сформулированных критериев и общего метода оценки размера компенсации морального вреда. По мнению автора, для решения данных проблем необходимо ввести в судебную практику базисный уровень размера компенсации морального вреда, связав его с минимальным размером оплаты труда. При этом можно руководствоваться нормой Гражданского кодекса Украины. Согласно абз.2 ст.4401 ГК Украины размер возмещения за моральный вред определяется судом, но не может быть меньше 5 минимальных размеров оплаты труда.

Медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях на официальной основе, пусть даже бесплатно для самих граждан, являются вариантом возмездного договора, и на них в полной мере могут распространяться как нормы § 3 гл.59 Гражданского кодекса, так и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей». Конституция РФ и гражданское законодательство содержат однозначное, совершенно определенное указание на возмездный характер таких отношений. Правда, оно представлено в «разорванном» по нормам виде, поэтому для доказывания данного положения требуется применение сложного юридического инструментария.

Несмотря на то, что в медицинской и правовой литературе высказывалась точка зрения, согласно которой к источнику повышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно отнести, например, рентгеновские установки, радоновые ванны, кобальтовые пушки, ядерные водители сердца, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов, тем не менее автор полагает, что и некоторые виды медицинской деятельности заключают в себе известную вероятность случайного причинения вреда жизни и здоровью пациента и тем самым образует повышенную опасность для окружающих, поскольку врач не всегда имеет возможность полностью проконтролировать процесс оказания медицинской помощи и возможные результаты своей деятельности (например, медикаментозная терапия и ее вид - вакцинация).

Страхование гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни или здоровью пациента должно носить в соответствии с п.1 ст.935 ГК РФ обязательный характер. Здесь, по мнению автора, негативные последствия для субъекта медицинской деятельности, выражающиеся в обязанности возместить причиненный пациенту вред, могут быть минимизированы посредством заключения договора страховании профессиональной ответственности врача. Объектом страхования при обязательном страховании гражданской ответственности являются имущественные интересы субъекта медицинской деятельности, в качестве которого могут выступать как врачи частной практики, так и медицинские учреждения любой организационно-правовой формы, связанные с риском наступления деликтной ответственности.

БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ

«Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности»

Различают два вида гражданско-правовой ответственности : договорную и внедоговорную. Внедоговорная гражданско-пра­вовая ответственность наступает в случае нарушения прав граж­дан, повлекшего причинения вреда здоровью граждан или их смерть. В настоящее время с развитием рынка платных медицинских услуг, с расширением договорных отношений в медицине получает развитие и договорная гражданско-правовая ответственность. Последняя насту­пает в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения обяза­тельств, возникших из договора.

Так, нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребите­лю неустойки в порядке и размерах, определяемых Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» или договором. В ст. 28 Закона о защите прав потребителей определено, что в случае нарушения установленных сроков начала и окончания выполне­ния работы (оказания услуги) или назначенных потребителем новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Догово­ром о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и ис­полнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Необходимо заметить, что по требованию об уплате неустойки потребитель не обязан доказывать объем причиненных ему убыт­ков.

Основаниями гражданско-правовой ответственности являются противоправное поведение, отрицательные (вредоносные) последс­твия, причинная связь между противоправным поведением и отрица­тельными (вредоносными) последствиями, вина. Важно подчеркнуть, что гражданско-право­вая ответственность может наступить без вины. Так, в силу ст. 1095 ГК вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Правила, предусмотренные ст. 1095 ГК, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

Вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, подлежит возмещению в рамках внедоговорных обязательств и в тех случаях, когда он является результатом ненадлежащего исполнения договора. Так, согласно ст. 1084 ГК вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 ГК, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены в ст. 1085 ГК, в соответствии с которой при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии со ст. 1085 ГК, могут быть увеличены законом или договором.

Возмещение вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца установлено ст. 1088 ГК, согласно которой в случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют:

Нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

Ребенок умершего, родившийся после его смерти;

Один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

Лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.

Вред возмещается:

Несовершеннолетним - до достижения восемнадцати лет;

Учащимся старше восемнадцати лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до двадцати трех лет;

Женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет - пожизненно;

Инвалидам - на срок инвалидности;

Одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими четырнадцати лет либо изменения состояния здоровья.

К мерам гражданско-правовой ответственности относится также компенсация морального вреда.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 и ст. 151 ГК. Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК).

Основания компенсации морального вреда определены в ст. 1100 ГК, согласно которой компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда:

Вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности;

Вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ;

Вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию;

В иных случаях, предусмотренных законом.

Способ и размер компенсации морального вреда установлены в ст. 1101 ГК, в соответствии с которой компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций работников имеет свои особенности. В соответствии со ст. 402 ГК РФ действия работников должника по исполнению обязательства счи­таются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, ес­ли они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обяза­тельства, В ст. 1068 ГК РФ установлено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполне­нии трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следова­тельно, отвечаяна вопрос о субъектах гражданско-правовой ответственности, в числе их в первую очередь необходимо указать на медицинские организации. Наряду с медицинскими организациями субъектом граж­данско-правовой ответственности может быть медицинский работник частной системы здравоохранения, осуществляющий свою деятельность в качестве предпринимателя без образования юридического лица. Важно, подчеркнуть, что согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместив­шее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требо­вания (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Из этого следует, что ме­дицинская организация имеет право на регрессный иск к своему ра­ботнику, причинившему вред пациенту, но в этом случае ответствен­ность медицинского работника носит опосредованный характер.

Следует заметить, что регрессные иски ме­дицинских организаций к своим ра­ботникам все чаще встречаются в судебной практике, что можно проиллюстрировать следующим примером:

Государственное учреждение здравоохранения окружная больница обратилось в суд с регрессным иском к Г. о возмещении реального ущерба и расходов по уплате государственной пошлины. В обоснование заявленных требований истец указал, что решением городского суда с окружной больницы взыскано в пользу гражданки К. ... рублей. Указанным решением было установлено, что хирург Г., являющийся работником окружной больницы проводил операцию пациентке больницы К., в результате которой был причинен вред её здоровью (в организме было оставлено инородное тело – хирургическая игла). К таким выводам суд пришёл на основании исследования протоколов операции и результатов судебно – медицинской экспертизы. В своём заключении эксперт указал, что возможность попадания в брюшную полость данного инородного тела кроме как при хирургическом вмешательстве исключается. Также экспертом указано, что оставление инородного тела является следствием нарушения требований к работе хирургического стационара, а именно, операционная сестра должна точно знать количество инструментов, взятых на операцию, а после окончания убедиться в полном их наличии; операцию завершают тщательной ревизией, которая должна быть системной, так как никакие другие меры не гарантируют оставление инородных тел. В выводах эксперта указано, что оставление инородного тела не является допустимым осложнением хирургического вмешательства, и при проведении операции сотрудники окружной больницы не проявили должной заботы и осмотрительности. Персональную ответственность за причинение вреда здоровью пациентки в силу должностных обязанностей должен нести ответчик, который обязан был проконтролировать наличие медицинского инструментария в надлежащем количестве посредством проведения итоговой ревизии с последующим отражением в медицинской документации недостачу, повреждение иглы в случае выявления таковых, чего им не было сделано. Оставление инородного тела впоследствии потребовало проведения К.. повторной операции по его извлечению, что сопровождалось временной нетрудоспособностью. Судом было установлено, что в результате непозволительного итога операции, проведённой ответчиком, пациентке был причинён вред здоровью, выразившийся во временном нарушении функций её органов и систем, обусловленной проведением повторной операции по извлечению инородного тела, что явилось основанием для удовлетворения её иска о взыскании компенсации морального вреда. Истец, возместивший вред, причинённый по вине ответчика - своего работника при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет право обратного требования к ответчику в размере выплаченного возмещения. В порядке досудебного урегулирования спора ответчику были направлены письма с предложением возмещения истцу реального ущерба в размере... рублей, на которые он ответил отказом. Ответчик Г. исковые требования не признал, в обоснование своих возражений указал, что операция пациентке К. проводилась в составе хирургической бригады, где каждый выполнял свою функцию. Хирург определяет объём операции, а инструменты и материалы к операции готовит операционная медицинская сестра. Главной обязанностью операционной медицинской сестры является обеспечение хирурга необходимыми инструментами и материалами во время операции. Перед операцией она готовит инструменты, раскладывает их на столе, во время операции передаёт инструменты хирургу и забирает их. В ходе операции используется 6-8 игл и по алгоритму работы хирург не может оставить иглу в теле оперируемого. Операция К. проходила без осложнений, игла обнаружилась через несколько лет. Перед операцией и после её завершения операционная сестра пересчитывала инструменты, и недостача иглы не была обнаружена. Хирург осуществляет общий контроль за деятельностью операционной сестры. Операционная сестра имеет свои должностные обязанности, в число которых входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции в операционной ране случайно не оставили какое – либо инородное тело. Кроме того, Г. заявил о пропуске истцом срока на обращение в суд с требованием о возмещении вреда в порядке регресса. Выслушав возражения ответчика, допросив свидетеля, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующим выводам. Согласно ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (далее ТК РФ) работник обязан возместить работодателю причинённый ему прямой действительный ущерб, под которым понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящихся у работодателя, если работодатель несёт ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо возмещение ущерба, причинённого работником третьим лицам. В силу ст. 241 ТК РФ за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Пунктом 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации 16 ноября 2006 года № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю» разъяснено, что под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба. При этом необходимо иметь в виду, что работник может нести ответственность лишь в пределах этих сумм и при условии наличия причинно-следственной связи между виновными действиями (бездействием) работника и причинением ущерба третьим лицам.

Пропуск истцом срока на обращение в суд с иском является основанием для отказа в заявленном иске вне зависимости от фактических обстоятельств дела, в связи с чем суд считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд отказал в удовлетворении исковых требований государственного учреждения здравоохранения окружная больница к Г. о возмещении в порядке регресса реального ущерба и судебных расходов.

Важно заметить, что в данном случае основанием отказа судом в удовлетворении регрессного иска является пропуск истцом срока на обращение в суд. Очевидно, что при соблюдении соответствующих сроков, суд удовлетворил бы исковые требования медицинской организации к своему работнику.

Медицинские работники могут привлекаться к различным видам юридической ответственности:

гражданско-правовой;

дисциплинарной;

административной;

уголовной.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются Гражданский кодекс РФ и Закон РФ «О защите прав потребителей». Гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинскими или фармацевтическими работниками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Для медицинского персонала может наступить гражданская ответственность при неосторожном причинения легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), ненадлежащего исполнения медицинской услуги (ст.ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ), вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 732 ГК РФ); при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях.

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах: в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2; ст. 28 п. 1 УК РФ) или как объективно непреодолимого (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 2 УК РФ); в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ); в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ), крайней необходимости (ст. 1067 п. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ); при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГК РФ).

Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность.

Административная ответственность наступает согласно нормам Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья.

Административные правонарушения посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность отражены в гл. 6 (КоАП РФ).

КоАП РФ устанавливается административная ответственность за:

сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1. КоАП РФ);

за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка (ст. 6.2. КоАП РФ);

за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требовании к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий и сооружений, оборудования и транспорта (ст. 6.4. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к питьевой воде (ст. 6.5. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7. КоАП РФ);

нарушение норм, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 6.8., ст. 6.16. КоАП РФ).

Уголовная ответственность медицинских работников наступает в соответствие с нормами Уголовного кодекса РФ (УК РФ).

Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению медицинских работников в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать их профессиональные преступления.

Преступления против жизни и здоровья .

Статья 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности". Неосторожное причинение смерти может быть результатом, как действия, так и бездействия медицинского работника, что нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения профессиональных правил, невнимательности, небрежности, самонадеянности и т.д.

С юридической точки зрения преступные действия, повлекшие смерть потерпевшего, могут рассматриваться в том случае, когда виновный не имел умысла на причинение смерти потерпевшего, но между его действиями или бездействием и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Например: проведение плановой операции без наличия запаса крови соответствующей группы, проведение рентгеноконтрастного исследования без предварительного определения индивидуальной чувствительности больного, дача больному вместо необходимого лекарства другого, трансфузия больному крови несовместимой группы и т.д.

Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией". В этой статье предусматривается ответственность фактически за два самостоятельных преступления. С одной стороны имеется в виду создание ситуации, чреватой опасностью заражения, с другой – факт заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, что в основном и встречается в сфере здравоохранения.

Субъектами преступления нередко являются медицинские работники станций переливания крови и аптек (фармацевты), нарушившие свои профессиональные обязанности (использование нестерилизованных инструментов, некачественная проверка донорской крови или крови лиц, проходящих освидетельствование, несоблюдение обязательных мер асептики и антисептики). Вина медицинских работников проявляется в форме преступной небрежности или легкомыслия. Преступление считается оконченным независимо от того, заразилось ли лицо, поставленное в опасность, или в силу особенностей организма избежало этого.

Статья 123 УК РФ "Незаконное производство аборта". Незаконный аборт состоит в действиях, направленных на прерывание беременности женщины другим человеком при определенных условиях. Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности, если оно совершено вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, или при наличии противопоказаний для его проведения.

В тех случаях, когда аборт произведен вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, уголовная ответственность наступает независимо от иных обстоятельств (наличие показаний для производства аборта, согласие женщины и т.п.), при которых была выполнена операция. В качестве отягчающего обстоятельства предусмотрена прежняя судимость за незаконное производство аборта.

Статья 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". Законодательство Российской федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава РФ возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной и иной принадлежности. Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались.

Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Первая часть статьи, помимо врачей и среднего медицинского состава, может относиться к младшему персоналу и к близким родным больного. Вторая часть касается главным образом врачей и среднего медицинского персонала.

Согласно "Инструкции о порядке и правилах оказания первой неотложной помощи" к случаям, требующим оказания первой неотложной помощи, относятся: тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, угрожающие жизни. Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна быть оказана каждым медработником, как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах его профессиональной компетенции. Доставленным в лечебные учреждения неотложная помощь должна оказываться во всякое время медперсоналом, а если требуется неотложное вмешательство специалиста, должен быть обеспечен его срочный вызов. Первую неотложную помощь лицам, находящимся на улице (вне дома), должен оказывать каждый присутствующий медработник.

Участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка, если требуется неотложное вмешательство, а больной без опасности для жизни или явного вреда для здоровья не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таким случаям относятся продолжительные роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний.

Уважительной причиной, по которой к врачу не может быть применена ст. 124, является его болезнь или невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного.

Неуважительными причинами неоказания медицинской помощи считаются, если при вызове врача в ночное время он не желает воспользоваться предоставленным транспортом, а также ссылается на отсутствие познаний в той или иной медицинской специальности.

Статья 125 УК РФ "Оставление в опасности". Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Необходимо различать две ситуации – когда лицо было обязано оказать помощь и когда сам виновный поставил потерпевшего в опасное для жизни состояние и оставил без помощи.

Помощь, например, обязаны оказывать: по закону – родители несовершеннолетним детям; дети престарелым родителям; в связи с выполнением служебных обязанностей – учителя школ и воспитатели дошкольных учреждений детям, находящимся у них для обучения или на попечении; в силу договора – сиделка, приглашенная для ухода за тяжело больным, и т.п.

Поставление потерпевшего в опасное для жизни и здоровья состояние означает, что ситуация опасности возникла в результате действия виновных. В судебной практике чаще всего встречаются случаи оставления в опасности пострадавших от дорожно-транспортных происшествий при отсутствии вины водителя в нарушении правил дорожного движения; подбрасывания новорожденных младенцев при недоказанности умысла на убийство.

Преступления против здоровья населения и общественной нравственности .

Статья 228 УК РФ "Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, а также веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил.

Данные деяния посягают на законный порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ и здоровье населения. Обязательства контролировать оборот наркотических средств и психотропных веществ и устанавливать ответственность за действия в сфере их незаконного оборота для Российской Федерации вытекают из участия в международных договорах по этим вопросам. На сегодняшний день действуют: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах; Конвенция о психотропных веществах 1971 г.; Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Эти Конвенции были ратифицированы еще Советским Союзом.

Важность указанных международных правовых документов заключается в том, что в качестве приложений каждая из них содержит определенные перечни (списки, таблицы): Единая конвенция 1961 г. – Списки I-IV, включающие наркотические средства, в том числе препараты, находящиеся под международным контролем; Конвенция 1971 г. – Списки I-IV, куда входят психотропные вещества, также находящиеся под международным контролем; Конвенция 1988 г. – Таблицы I и II, содержащие вещества, часто используемые при незаконном изготовлении наркотических средств и психотропных веществ и потому требующие контроля.

Статья 229 УК РФ "Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Под хищением понимаются совершенные с корыстной целью безвозмездное изъятие и (или) обращение наркотических средств или психотропных веществ в пользу виновного или других лиц, причинившие ущерб собственнику или иному владельцу таких средств или веществ. Предметом хищения здесь могут быть любые наркотические средства или психотропные вещества, в том числе и не имеющие государственной цены, а изготовленные кустарными методами.

Статья 233 УК РФ "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ". Предметом преступления являются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, которые являются единственным документом такого содержания для граждан. Под иными документами следует понимать любые другие документы, которые в соответствии с установленным порядком дают право на получение наркотических средств или психотропных веществ в процессе осуществления деятельности в сфере их законного оборота. Это может быть заявка медицинского учреждения на получение указанных средств или веществ (сертификат, свидетельство), постоянного комитета по контролю наркотиков, необходимый для получения лицензии на деятельность по обороту наркотиков, документ, выдаваемый органом внутренних дел и подтверждающий наличие условий для сохранности наркотических средств или психотропных веществ, например, для аптечных учреждений лицензия, дающая право на соответствующую деятельность, и др.

Статья 235 УК РФ "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью – занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности".

Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами без образования юридического лица. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Минздравом РФ, а лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Лицензия может быть выдана юридическому или физическому лицу при наличии у него диплома о среднем или высшем медицинском образовании и сертификата на определенный вид деятельности.

Лицо привлекается к уголовной ответственности за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью к уголовной ответственности, только если это повлекло вред здоровью, либо смерть человека по неосторожности.

Статья 237 УК РФ "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей". По содержанию информация о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья человека либо для окружающей среды, является сведениями о неблагоприятных воздействиях окружающей природной среды, вызванных хозяйственной или иной деятельностью, об авариях, катастрофах и стихийных бедствиях. Это может быть также информация о факторах, вызывающих вредное влияние на здоровье и представляющих для него опасность, например, об эпидемиологической обстановке в месте проживания, о возможности распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, о качестве питьевой воды и т.д.

Экологические преступления.

Статья 247 УК РФ "Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов" – производство запрещенных видов опасных отходов, транспортировка, хранение, захоронение, использование или иное обращение радиоактивных, бактериологических, химических веществ и исходов с нарушением установленных правил, если эти деяния создали угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде.

Целью данной нормы является недопущение производства запрещенных видов отходов и обеспечение соблюдения установленных правил оборота экологически опасных веществ и отходов.

Статья 248 УК РФ "Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами". Предметом данного преступления являются микробиологические либо другие биологические агенты и токсины, т.е. микроорганизмы и сложные соединения белковой природы бактериального, растительного или животного происхождения, способные при попадании или контакте с организмами человека или животных вызывать их заболевания или гибель.

Статья 250 УК РФ "Загрязнение вод". Загрязнение, засорение, истощение поверхностных или подземных вод, источников питьевого водоснабжения либо иное изменение их природных свойств, если эти деяния повлекли причинение существенного вреда животному или растительному миру, рыбным запасам, лесному или сельскому хозяйству, массовую гибель животных или смерть человека.

Статья 251 УК РФ "Загрязнение атмосферы". Нарушение правил выброса в атмосферу загрязняющих веществ или нарушение эксплуатации установок, сооружений или иных объектов, если эти деяния повлекли загрязнение или иное изменение природных свойств воздуха, причинение вреда здоровью или смерть человека.

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления

Статья 285 УК РФ "Злоупотребление должностными полномочиями". Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий". Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 289 УК РФ "Незаконное участие в предпринимательской деятельности". Учреждение должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме.

Статья 290 УК РФ "Получение взятки". Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Статья 292 УК РФ "Служебный подлог". Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Статья 293 УК РФ "Халатность". Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Рассматриваемое преступление заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Для уголовной ответственности необходимо, чтобы такое отношение к службе повлекло последствия – существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Чаще всего речь идет о причинении материального ущерба, но в результате халатности может наступить и иной существенный вред. При этом следует иметь в виду, что в УК ответственность за неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (врача, медицинской сестры и т.д.) предусмотрена соответственно ч. 2 ст. 109 и ч. 4 ст. 118 УК как преступление против личности.

ЛЕКЦИЯ 5 ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЛЕКЦИЯ 5 ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

5.1. ВИДЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПОРЯДОК ПРИВЛЕЧЕНИЯ К НЕЙ ЛПУ

Как уже указывалось в предыдущих лекциях, гражданско-правовая ответственность наступает при наличии полного состава гражданского правонарушения.

Гражданская ответственность в медицине - это предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав пациента, удовлетворяемых за счет нарушителя. Особенностью данной формы ответственности является ее материальный (возместительный, обременительный) характер, поскольку основной ее формой, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушений прав пациента, является полное возмещение убытков потерпевшему. Гражданско-правовую ответственность следует делить на договорную и внедоговорную (деликтную).

Договорная ответственность наступает, когда в законе прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение, либо в договорах указаны виды и условия ответственности. В большей степени это касается договоров платных медицинских услуг, при которых договорная ответственность ЛПУ реализуется в форме возмещения убытков и в уплате неустойки.

Существуют следующие виды договоров: купли-продажи; мены; запродажи; поставки; дарения; заема; страхования; имущественного наема; ссуды; личного наема; подряда; перевозки; доверенности; комиссии; поклажи; товарищества, а также издательский договор.

К договору о возмездном оказании медицинских услуг могут применяться положения о договоре подряда в случае, если они не противоречат специальным нормам ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тождественны. В соответствии с положением ст. 702 ГК, по договору подряда одна

сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику. Заказчик же обязуется принять результат работы и оплатить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания каких-либо услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь. При оказании медицинской услуги осуществление деятельности может иметь материальный результат (например, изготовленный медицинский протез), а может и не иметь его (например, результат лечения пациента терапевтическими методами).

Одной из важнейших особенностей медицинской услуги является ее неосязаемость. Определяющий признак медицинской услуги - это все-таки совершение соответствующих профессиональных действий, и лишь в некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату (например, установка кардиостимулятора). Однако даже достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с нематериальными действиями (обследование и лечение больного). Поэтому вряд ли обоснованно относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям.

Взаимоотношения предоставляющего платную медицинскую услугу и ее потребителя (пациента) регулируются Законом РФ «О защите прав потребителей» (1992). Статья 4 данного Закона обязывает исполнителя выполнить работу, качество которой должно соответствовать договору. Согласно статье 7, пациент имеет право на то, чтобы оказанная услуга была безопасна для его жизни и не причиняла имущественного вреда. Статья 14 предусматривает имущественную ответственность за вред, причиненный вследствие недостатка услуги. Статья 29 регламентирует способы возмещения убытков:

Безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

Соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

Безвозмездное повторное оказание услуги;

Возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

Право расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказанной услуги убытков.

Учреждение несет ответственность за неисполнение обязательств при наличии вины (ст. 401 ГК). В законе имеется существенное исключение из общего правила ответственности только при наличии вины.

Так, в статье 1079 ГК указывается на обязанность возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности, независимо от вины учреждения. Судебная практика показывает, что в последнее время адвокаты, защищающие интересы пациентов, пытаются доказать в суде, что медицина вообще является источником повышенной опасности ввиду внедрения в практику сложных, порой с непредсказуемыми последствиями методов диагностики и лечения, а также возможной индивидуальной реакции организма на медицинское вмешательство. С этим обобщением сложно согласиться, поскольку медицинская помощь подпадает под перечень работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации. Главное требование к применению этих услуг - как раз безопасность. При соблюдении этих правил результат для пациента в большинстве случаев предсказуем. Обычно относимые к источникам повышенной опасности в медицине рентгеновские установки, радиоактивные изотопы, ядерные водители ритма сердца и т.п. представляют повышенную опасность не как таковые, а в связи с повышенной опасностью для пациента в случае возникновения технических неисправностей при их использовании.

В ГК РФ предусмотрены обстоятельства, исключающие вину медицинского учреждения. ЛПУ считается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемой работы, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это означает, что, если, несмотря на надлежащие действия врачей, желаемый результат не был достигнут или возникли осложнения, вины медицинского учреждения в этом нет и оно освобождается от ответственности. В частности, учреждение освобождается от ответственности, если ожидаемый результат медицинской услуги не достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует в данном случае 100% результат.

Если иное не предусмотрено законом или договором, медицинское учреждение, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее свои обязательства по договору, не несет ответственности, если докажет, что надлежащее исполнение услуги оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Однако необходимо отметить, что к таким обстоятельствам не могут быть отнесены невыполнение своих обязательств партнерами медицинского учреж- дения (например, недопоставка вовремя необходимого оборудования,

отсутствие на рынке необходимых лекарств, отсутствие у самого учреждения материальных средств и т.д.).

Основанием для освобождения учреждения от ответственности может служить и нарушение потребителем (пациентом) установлен- ных правил и норм, которые он должен был соблюдать, - таких, как режим, диета, выполнение назначенных диагностических и лечебных процедур и т.д.

Наконец, медицинское учреждение освобождается от ответственности за невыполнение условий договора по основаниям, которые позволяют ему расторгнуть этот договор (ст. 401 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК, РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина (в нашем случае - пациенту), подлежит возмещению в полном объеме лицом (в том числе и организацией), причинившим этот вред. Организация, в соответствии со ст. 1068 ГК, обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих служебных (трудовых) обязанностей. Таким образом, медицинская организация в качестве юридического лица при причинении вреда несет гражданско-правовую ответственность.

5.2. ВИДЫ УЩЕРБА (ВРЕДА), ПРИЧИНЕННОГО ПАЦИЕНТУ ПРОТИВОПРАВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ ЛПУ, И СПОСОБЫ ЕГО КОМПЕНСАЦИИ

Остановимся на таком важном понятии, как вред (ущерб), который причиняется пациенту в результате виновного действия (без- действия) медицинского учреждения.

Под материальным вредом (ущербом) понимают расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права; утрату или повреждение имущества, а также недополученные доходы, которые лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (так называемая упущенная выгода).

В соответствии с ГК РФ, примерный перечень подлежащих возмещению расходов выглядит так:

Возмещение неполученного заработка;

Расходы на усиленное (дополнительное) питание;

Расходы на приобретение лекарств;

Протезирование;

Посторонний уход;

Санаторно-курортное лечение (включая проезд потерпевшего и при необходимости сопровождающего его лица к месту лече- ния);

Приобретение специальных транспортных и вспомогательных средств для передвижения (костыли, ходунки, коляски);

Расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, уборка жилья и т.д.).

Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена судебно-медицинской экспертизой и правилами, предус- мотренными для медико-социальных экспертиз (в случае необходимости специального транспорта и т.д.).

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по листку нетрудоспособности меньше ежемесячной зарплаты, медицинское учреждение обязано выплачивать разницу. При установлении процента стойкой утраты трудоспособности ЛПУ выплачивает часть (в соответствии с установленным процентом) среднемесячного заработка, а в случае назначения инвалидности - еще и пенсию.

Закон устанавливает правила возмещения ущерба в результате противоправных действий (бездействия) медицинского персонала, а также размер возмещаемого ущерба при потере кормильца. Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала пациент умер, право на возмещение вреда имеют:

Нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содер- жания;

Ребенок умершего, родившийся после его смерти;

Лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет после его смерти.

К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся - до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего независимо от возраста и трудоспособности, но не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет), а также другие нетрудос-

пособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088 ГК РФ).

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Виды расходов на погребение, подлежащие возмещению, в ГК не определены (в нашей судебной практике имел место случай возмещения не только понесенных ритуальных расходов, связанных с погребением, но и расходов на поминки).

Разумеется, все возмещаемые материальные расходы должны быть доказаны стороной, предъявившей иск, предоставлением доку- ментов, подтверждающих эти убытки (чеки на лекарства, справки о ценах на продукты дополнительного питания, о среднемесячном заработке и других видах доходов, квитанциями на ритуальные расходы и т.п.). В соответствии с ГК, материальный ущерб компенсируется в 100% объеме.

Следует отметить, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить и возмещение морального вреда. Впервые взыскание морального вреда было предусмотрено «Основами гражданского законодательства СССР и республик» (1991).

ГК РФ регулирует способы компенсации морального вреда, под которым понимают причиненные физические или нравственные страдания, подлежащие возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом. Следует отметить, что моральный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

О способе и размерах компенсации морального вреда говорится

в ст. 1101 ГК РФ:

1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием для возмещения вреда.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Таким образом, характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Из закона четко не вытекает, что понимать под требованиями «разумности и справедливости». Как показывает судебная практика, для одного судьи считается справедливым возместить моральный вред родственникам умершего при ненадлежащем оказании медицинской помощи в размере 100 тыс. руб., другой же считает, что сумма компенсированного морального вреда никак не может быть выше 50 тыс. руб.

В целях обеспечения правильного и единообразного применения законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда, необходимо учитывать следующее:

1. Поскольку вопросы компенсации морального вреда в сфере гражданских правоотношений регулируются рядом законодательных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникшего спора необходимо по каждому конкретному делу выяснять характер взаимоотношений сторон, какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность компенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу законодательный акт, предусматривающий условия и порядок компенсации вреда в этих случаях, а также когда были совершены действия, повлекшие причинение морального вреда.

Суду необходимо также выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий; при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены; степень вины причинителя вреда; какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим; в какой сумме или иной материальной форме он оценивает их компенсацию, а также другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

2. Под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство

личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, рас- крытием семейной, врачебной тайн, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, и т.д.

Из приведенных разъяснений следует ряд существенных замечаний:

Во-первых, гражданин, понесший моральный вред, сам оценивает сумму компенсации. Этим во многом объясняются часто встречающиеся в исковых заявлениях неоправданно завышенные суммы (до нескольких миллионов рублей);

Во-вторых, в части случаев факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий требует подтверждения. Такое объективное подтверждение может быть получено при проведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Приведем примеры.

1. При диагностической лапаротомии в послеоперационной ране у пациента была оставлена хирургическая игла. В течение 1 нед пациент испытывал колющие боли в передней брюшной стенке и после обращения к хирургу поликлиники и выполнения рентгенографии был направлен на повторную операцию для удаления инородного тела. На вопрос суда, «испытывал ли пациент физические страдания в связи с наличием в мышцах передней брюшной стенки хирургической иглы и при последующем ее удалении», СМЭ ответила утвердительно. Пациенту был компенсирован моральный вред как претерпевшему физические страдания в размере 5 тыс. руб.

2. Пациентка в исковом заявлении указала на грубое, негуманное отношение к ней медицинского персонала в стационаре, где она лечилась. Кроме того, она заявила, что в результате нравственных страданий из-за неуважительного отношения врачей у нее развился невроз. С целью установления у пациентки заболевания нервной системы и связи данного состояния с фактами, изложенными в исковом заявлении, была проведена СМЭ. При изучении представленных медицинских документов установлено, что до настоящей госпитализации пациентка к невропатологу не обращалась, при периодических осмотрах диагноз невропатолога: «здорова». После выписки из

стационара она лечилась амбулаторно у невролога по поводу бессонницы, тремора рук, плаксивости. Была госпитализирована в клинику неврозов, где диагноз невроза был подтвержден. Судебные медики пришли к выводу, что развившийся у пациентки невроз имеет прямую причинную связь с психотравмирующей ситуацией, имевшей место незадолго до развития заболевания. Суд учел выводы СМЭ, а также показания свидетелей, подтвердивших факт грубого обращения медицинского персонала с данной пациенткой, и компенсировал моральный вред (нравственные страдания) в размере 10 тыс. руб.

А.М. Эрделевский попытался определить размеры компенсации морального вреда при различных противоправных действиях, выразив их в количестве МРОТ (минимальный размер оплаты труда).

Некоторые из приведенных им показателей заслуживают внимания применительно к компенсации морального вреда, причи- ненного пациенту. Так, причинение тяжкого вреда здоровью автор оценивает в 576 МРОТ, принуждение к изъятию органов и тканей для трансплантации - в 288 МРОТ, заражение ВИЧ-инфекцией - в 360 МРОТ, разглашение ложных, порочащих сведений - в 24 МРОТ, неправомерный отказ в предоставлении информации - в 18 МРОТ, разглашение тайны усыновления или искусственного оплодотворения - в 144 МРОТ и т.д.

Следует отметить, что указанные выше критерии не нашли широкого применения в судебной практике ввиду индивидуального под- хода суда при решении вопроса о компенсации морального вреда в каждом конкретном случае.

5.3. ОСНОВАНИЯ И ПРЕДМЕТ ИСКОВ ПАЦИЕНТОВ О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ИМ ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В.Л. Попов и соавт. приводят перечень наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи, в связи с которыми предъявляются претензии за причинение морального вреда пациенту: поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного,

что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

Неправильная диагностика заболевания, обусловившая неадекватное лечение, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение пациенту дополнительных физических и нравственных страданий;

Ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, что приводит к утяжелению состояния больного, развитию осложнений, удлинению сроков лечения, возможной инвалидизации;

Дефекты при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;

Поздняя госпитализация (при условии своевременного обращения пациента за медицинской помощью), сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и обусловившая его дополнительные физические и нравственные страдания;

Нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшие к развитию острых осложнений состояния его здоровья;

Нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполненных на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие чего ухудшилось состояние здоровья пациента;

Неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения, удлиняющее общие сроки лечения в связи с долечиванием;

Ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и к нравственной неудовлетворенности больного человека;

Грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в ЛПУ за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся на стационарном, амбулаторном лечении или реабилитации;

Дефекты ведения первичной медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению

преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению, утрате ее юридической составляющей при судеб- ных спорах и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда.

Таковы, по данным литературы с нашими дополнениями, наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи в свете претензий пациентов о причинении морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи.

Следует отметить, что в нашей судебной практике с большей частотой встречались иски о компенсации морального вреда в связи со смертью пациента или новорожденного. Приведем примеры.

Гражданка М. обратилась в суд с иском к родильному дому о компенсации морального вреда в связи со смертью новорожденного в результате ненадлежащего оказания ей акушерско-гинекологической помощи. Проведенная по определению суда комплексная СМЭ установила, что смерть ребенка произошла от острой интранатальной асфиксии, которая развилась в результате грубых дефектов оказания родовспоможения. Эти дефекты выразились в недостаточной диагностике состояния плода, позднем начале родостимуляции, неправильной методике родостимуляции медикаментозными средствами, непроведением показанной в данном случае опера- ции кесарева сечения.

В данном случае нравственные (психоэмоциональные) страдания матери, потерявшей ребенка в связи с ненадлежащим оказанием акушерско-гинекологической помощи, не требовали каких-либо дополнительных экспертных доказательств. Суд удовлетворил исковые требования пациентки и компенсировал моральный вред в размере 150 тыс. руб.

Примером предъявления иска о возмещении ущерба, в том числе и морального вреда, при оказании пациенту стоматологической помощи может быть следующее наблюдение.

Гражданин Р., преподаватель высшего учебного заведения, обратился в стоматологический центр с жалобами на подвижность зубов на нижней челюсти слева. При осмотре врачом-стоматологом определена подвижность 5-7-го зубов на нижней челюсти слева III-IV степени, поставлен диагноз: пародонтит, обострение. Врачом было предложено удаление зубов, имеющих значительную патологическую подвижность, с целью последующего протезирования зубов нижней челюсти.

Больной согласился с предложенным планом лечения и протезирования. Без осложнения пациенту была произведена экстракция 5-7-го зубов на нижней челюсти слева, надета коронка на 3-й зуб на нижней челюсти справа, изготовлен съемный протез на 10 зубов нижней челюсти, а также два кламмера (на 3-й зуб справа и 8-й зуб слева).

Спустя 1 мес после проведенного ортопедического лечения пользоваться пациенту съемным протезом стало затруднительно: появились резкие боли в десне, кровоточивость, затруднение при приеме пищи, при разговоре нарушилась дикция, а еще через 1 нед произошел отлом кламмера в области 8-го зуба на нижней челюсти слева. В повторном бесплатном протезировании больному в стоматологическом центре было отказано, что послужило основанием для его обращения с иском в суд. В исковом заявлении гражданин Р. указал, что ответчик (юридическое лицо - стоматологический центр) совершил неправомерные действия, заключающиеся в некачественном исполнении услуги по ортопедическому лечению зубов, в результате чего был причинен материальный ущерб (понесенные денежные убытки по оплате протезирования), а также ущерб принадлежащему ему нематериальному благу - здоровью, так как были причинены физические страдания, заключающиеся в претерпевании боли, в кровоточивости при пользованиии протезом, а также нравственные страдания, связанные со страхом боли при приеме пищи, обиды, разочарования, психоэмоцио- нальный дискомфорт при общении с окружающими (нарушение дикции).

Индивидуальной особенностью, повышающей степень перенесенных страданий, безусловно, явился тот факт, что по роду своей профессиональной деятельности гражданин Р. - преподаватель, и нарушение дикции в значительной степени препятствовало его работе.

На основании определения суда была проведена комиссионная СМЭ, в состав которой входили врачи-эксперты стоматологи, стоматолог-ортопед и логопед. При освидетельствовании пациента установлено, что движения нижней челюстью возможны в полном объеме. Открывание рта не ограничено, сужения рта нет. Дикция нарушена, особенно произношение свистящих звуков. Десны гиперемированы, отечные, болезненные, легко кровоточат при прикосновении. На нижней челюсти - съемный протез на 10 зубов. Искусственные зубы слева спилены местами до базиса. Кламмер на 3-м зубе нижней челюсти справа сохранен, кламмер на 8-м зубе нижней челюсти слева обломан, сам зуб - конвергирован.

Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: проведенное ортопедическое лечение было неадекватным имевшейся в полости рта патологии. В качестве опоры под кламмер был использован 8-й зуб на нижней челюсти слева, конвергированный, не покрытый коронкой, что повлекло за собой неудовлетворительную фиксацию протеза, болезненность при его использовании (в частности, при приеме пищи), возникшую вследствие воспалительных (от трения протеза) изменений десен, и отлом кламмера протеза при адекватной нагрузке (жевании). Все изложенное выше свидетельствует о том, что пациент испытывал определенные физические страдания при пользовании протезом. Кроме того, дефект протезирования обусловил некоторые нарушения дикции, что затрудняло профессиональную деятельность пациента и неблагоприятно сказывалось на общении с окружающими. Дефект ортопедического

лечения зубов гражданина Р. свидетельствует о некачественном выполнении медицинской услуги и требует изготовления нового протеза.

Суд принял решение о безвозмездном повторном оказании стоматологической медицинской услуги и компенсации причиненного морального вреда в сумме 20 тыс. руб.

Приведенное наблюдение показывает, что зачастую решение вопроса о соблюдении прав пациента по существу находится в зависимости от заключения представителей медицинской специальности, которые либо объективно подтверждают, либо исключают наличие морального вреда, внешне кажущегося эфемерным, призрачным, трудно доказуемым. В задачу правоохранителя не входит до тонкостей владеть спецификой медицины, да и вообще обладать медицинскими знаниями. Это еще раз подчеркивает меру ответственности врачей-экспертов при производстве СМЭ в целях правильного решения суда, в том числе и о компенсации морального вреда.

Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.

Следует отметить, что наша практика и данные специальной литературы указывают на стремительный рост числа обращений пациентов в суд по гражданским спорам. Мы связываем этот факт с расширением деятельности страховых медицинских компаний, а также повышением правовой грамотности населения.

Опыт Исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» - организации, специализирующейся в области медицинского права, свидетельствует, что правонарушения, связанные с гражданско-правовой ответственностью лечебных учреждений, отмечались в 75,9% всех дел. Из этих дел ответственность медицинского учреждения за вред, причиненный пациенту, наступала в 44,8% случаев .

От года к году растут и исковые суммы пациентов к медицинским организациям за причиненный моральный вред. Если в 1996 г. средняя сумма компенсации морального вреда пациенту составляла около 3 тыс. руб., то в 2005 г. она повысилась до десятков и даже сотен тысяч рублей.

Уже не является казуистикой выплата родственникам пациента, погибшего по вине медицинского учреждения в результате ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, 200-300 тыс. руб. На этом же уровне в материальном выражении находятся и иски

матерей при потере ребенка вследствие ненадлежащего уровня оказания акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Наша судебно-медицинская практика убедительно показывает устойчивый рост числа экспертиз, проводимых по гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи населению. За последние годы число таких экспертиз выросло в несколько раз.

В последнее время растет также число исков пациентов о возмещении морального вреда вследствие нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований содержания пациентов в стационарах и при оказании им амбулаторной медицинской помощи. Нередко в исковых заявлениях пациенты указывают на низкую температуру воздуха в палатах, наличие насекомых и грызунов, отсутствие постельного белья и предметов ухода за больным и т.д.

В заключение следует указать на возможность причинения пациенту еще одного вида вреда - физического (наличного) вреда здоровью. Причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью в результате ненадлежащего исполнения медицинским работником своих обязанностей также охватывается гражданско-правовой ответственностью.

Причинение же тяжкого вреда здоровью пациента, даже при неосторожной форме вины, является существенным нарушением его законных прав и интересов и может стать основанием для наступления уголовной ответственности медицинского работника - конкретного причинителя вреда.

Еще раз обратим внимание на то, что вина медицинского учреждения доказывается только в суде. Судебные доказательства - это предусмотренные и регламентированные законом процессуальные средства доказывания (объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, заключения экспертов, письменные вещественные доказательства, в том числе и медицинские документы).

Предметом доказывания по гражданским делам являются обстоятельства, факты, подтверждающие нарушения принадлежащего гражданину права. В данном случае речь идет о доказывании факта и обстоятельств оказания некачественной медицинской услуги пациенту и (или) причинения вреда его здоровью.

Доказыванию подлежат 4 аспекта:

1) противоправность действия, причинившего тот или иной вред пациенту;

2) характер и размер причиненного вреда;

3) вина причинителя вреда;

4) причинная связь между противоправными действиями и причиненным вредом.

В гражданском процессе, в соответствии с принципом состязательности, обязанность доказывания возложена на стороны. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений.

Медицинское право: учебное пособие / Сашко С.Ю., Кочорова Л.В. - М. 2009. - 352 с.

Главная » Трудовое » Деликтная ответственность в сфере медицинской деятельности. Проблемы разграничения медицинской услуги и подрядных отношений в сфере медицинской деятельности