Электронные истории болезни и их место среди медицинских информационных систем в России и в мире

• Чулан *

«Фрагментация системы здравоохранения устанавливает барьеры в коммуникации между учреждениями здравоохранения. Врач же должен иметь возможность одним нажатием кнопки получить свежие научные статьи, выписать лекарство и направить рецепт в аптеку. Но зачастую существующие информационные системы не реализует всех возможностей. Барьеры в коммуникации мешают и врачам, и пациентам» — Сенатор Хиллари Родхэм Клинтон (Hillary Rodham Clinton).

С начала 80-х годов прошлого века электронные истории болезни признаны успешной новаторской технологией. В последние же десять лет, как организаторы здравоохранения, так и ряд политиков во всем мире, начали активно пропагандировать идею о необходимости реформирования системы информационных технологий в здравоохранении.

На западе в этом направлении уже достигнуты значительные результаты. В США сейчас различные медицинские информационные технологии столь прочно вошли в жизнь людей, что заявление лечебного учреждения «извините, но мы не используем электронные истории болезни», пациентом будет воспринято так же, как если бы, например, продавец в магазине заявил «извините, но мы не принимаем наличные».

Россия, безусловно, катастрофически отстает в этом вопросе, тогда как электронные истории болезни открывают широчайшие перспективы для совершенствования системы здравоохранения и для повышения качества оказания медицинской помощи.

• При правильном использовании качественных систем ведения электронной медицинской документации с врача снимается необходимость заниматься бумажной рутиной, у него появляется возможность больше времени уделять пациенту, всецело посвящать себя тому, что является его профессией: лечить людей.
• Упрощаются процессы, связанные с получением и сортировкой медицинской документации, её хранением. Высвобождаются площади, которые раньше были необходимы для хранения архивов традиционных документов.
• Электронная история болезни помогает компилировать и анализировать данные о качестве оказываемой медицинской помощи, сделанных назначениях, проведенных медицинских процедурах, исходах лечения, и, что немаловажно, затратах и прибылях. Также они предоставляют возможность сбора и анализа эпидемиологических данных, для ведения медицинской статистики.
• Кроме того упрощается сбор и анализ данных необходимых для проведения различных исследований. Появляется возможность автоматизировать выявление части закономерностей, которые могут стать основой для научных открытий.
• Снижаются временные затраты на выписку лекарств, а применение цифровых рецептов, передаваемых в аптеку по защищенным электронных каналам связи, позволяет решить проблему с их подделкой.
• Гарантируется правильное заполнение передаваемых в страховую компанию счетов, что позволяет снизить количество отказов в их оплате.
• Снижаются затраты на ведение документации, как финансовые, так и временные.
• Увеличивается поток пациентов и улучшается качество обратной связи с ними.

Это далеко не полный перечень преимуществ электронных историй болезни перед бумажными. Список же их недостатков гораздо меньше, и основным является дороговизна внедрения системы.

История развития медицинских информационных систем

1960-е годы

В США и западной Европе руководство лечебных учреждений понимает, что для оптимизации финансовых потоков их организации нуждаются в информационных системах, которые смогли бы автоматизировать процессы формирования и выставления счетов, облегчить расчет стоимости услуг. По этой причине большинство медицинских информационных систем на западе в эти годы является административными приложениями, реализующими нужды финансовых отделов. И лишь единичные информационные системы в здравоохранении являются клиническими.

В конце 50-х — начале 60-х годов 20-го века в отечественной литературе также появились первые сообщения о возможных направлениях использования ЭВМ в здравоохранении. Однако в СССР интерес к внедрению достижений науки и техники в клиническую медицину был связан, прежде всего, с развитием кардиохирургии.

60-е годы прошлого века стали подготовительным этапом, характеризующимся только первыми попытками осмысления роли ЭВМ в сфере здравоохранения, и об автоматизации ведения медицинских записей речи еще не идет.

1970-е года

В США и Европе основное влияние на развитие медицинских информационных систем оказывает появление персональных компьютеров. Крупные компании-разработчики создают программное обеспечение, реализующее нужды клинических отделений. Однако возможность адаптировать информационные системы под свою специфику – редкость. Различные информационные системы не могут взаимодействовать друг с другом.

В здравоохранении СССР были предприняты первые реализованные на практике шаги в направлении использования вычислительных систем. Была создана межведомственная комиссия «Медицинская кибернетика». Появляются лаборатории кибернетики, где создавались клинические компьютерные системы. В СССР эти системы не могли быть внедрены в широкую практику органов здравоохранения до середины 70-х годов, т.к. ЭВМ все еще представляли собой большие комплексы, которые требовали огромных залов, большого штата обслуживающего персонала и устанавливались только в крупные НИИ и ведущие клиники.

1980-е годы

Персональные компьютеры дешевеют, становятся более компактными, увеличивают свои вычислительные мощности.

Западный рынок наполняется большим количеством медицинских информационных систем, не только охватывающих все больше и больше аспектов деятельности ЛПУ, но и имеющих возможность взаимодействовать между собой.

В СССР большинство лечебных учреждений, в которых появились персональные компьютеры, предпочли путь разработки собственных прикладных систем, отвечающим внутренним потребностям каждого ЛПУ. В результате такого подхода были изготовлены плохо тиражируемые и трудно развиваемые программы.

В этот период разработка электронных историй болезни начинает выделяться среди прочих направлений развития медицинских информационных систем.

1990-е годы

Одним из основных приоритетов в разработке медицинских информационных систем в США и Европе становится именно разработка систем электронных историй болезни, они начинают активно распространяться по лечебным учреждениям. Так к концу десятилетия в США 10 процентов госпиталей и 15 процентов частнопрактикующих врачей уже их используют.

Медицинская информация начинает распространяться через интернет. Внедряются системы телемедицины.

В России же вместе с массовым распространением персональных компьютеров процесс компьютеризации больниц и других лечебных учреждений приобрел неуправляемый характер. Такими же неконтролируемыми стали разработка и внедрение специализированных автоматизированных рабочих мест врачей и других медицинских информационных систем, которые, в большинстве своем, не могли друг с другом взаимодействовать.

С 2000 года по настоящее время

Процесс информатизация системы здравоохранения все еще сопряжен со многими сложностями, однако многие препятствия, стоявшие на его пути в предыдущие десятилетия, уходят в прошлое. Продолжает экспансия интернет-технологий, увеличивается доступность и безопасность беспроводных сетей.

Во всем мире очевидной становится необходимость выработки единых стандартов для облечения создания взаимодействующих медицинских информационных систем и их обратной совместимости. И тогда как на западе такие стандарты уже выработаны и внедрены, в России они еще находятся лишь на стадии обсуждения.

Наряду с персональными компьютерами в практике врачей начинают использоваться КПК и коммуникаторы, планшетные компьютеры. У системы распознавания голоса появляется потенциал для практического использования в медицинских информационных системах. Практика западных учреждений здравоохранения демонстрирует эффективность применения технологий штрих-кодирования и RFID-меток.

Т.о. мы видим, что, возникшее еще в начале 70-х годов, отставание отечественной отрасли медицинских информационных технологий от запада в 80-90-е годы становится очевидным и сохраняется до сих пор.

Электронная история болезни как медицинская информационная система

Karen A. Wager (Karen A. Wager, Frances Wickman Lee, John P. Glaser (2005), Managing Health Care Information Systems, Glaser ) выделяет два основных класса медицинских информационных систем: административные и клинические, в зависимости от целей их работы и данных, которыми они оперируют:

1. Административные информационные системы (или административные приложения) содержат первичные административные или финансовые данные и используются для облегчения менеджмента в сфере здравоохранения: управления персоналом, поставками медикаментов и оборудования, учета материалов, биллинга, формирования различных отчетов и т.п.
2. Клинические же информационные системы оперируют информацией о здоровье пациентов, и применяются для диагностики и лечения, ухода за больными и мониторинга состояния здоровья людей.

Разумеется, медицинские информационные системы могут объединять в себе оба этих класса. Именно к этой категории можно отнести и электронные истории болезни.

В.И. Сабанов (Информационные системы в здравоохранении: Учебное пособие. В.И. Сабанов, А.Н. Голубев, Е.Р. Комина. – Ростов н/Д: Феникс, 2007, стр. 17 ) дает более детальную классификацию медицинских информационных систем, которая не противоречит классификации описанной выше:

• автоматизированные рабочие места врачей;
• автоматизированные системы медицинской статистики;
• лабораторные информационные системы;
• аптечные информационные системы;
• системы архивирования и передачи диагностических данных;
• телемедицинские системы;
• другие.

Электронная история болезни

ГОСТ Р 52636-2006 вводит термины «электронная история болезни» и «персональная медицинская запись». Этим терминам даются следующие определения:

• Электронная история болезни – информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей;
• Персональная электронная медицинская запись – любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента, сохраненная на электронном носителе.

• Персональная электронная медицинская запись – защищенный, работающий в реальном времени, ресурс для клиницистов, содержащий информацию о пациенте. ПЭМЗ дают возможность врачу принимать решения, основанные на доказательствах, предоставляя информацию о состоянии здоровья пациента там, где это необходимо и тогда, когда это требуется. ПЭМЗ позволяют автоматизировать и упростить рабочие процессы в практике клинического врача. Также ПЭМЗ обеспечивают возможность сбора данных необходимых для неклинических целей: биллинга, менеджмента качества, формирования отчетов об исходах лечения, планирования ресурсов ЛПУ, санитарно-эпидемиологического надзора.
• Электронная история болезни – компьютеризированная прикладная система управления, обеспечивающая доступ к медицинским данным и их анализ в реальном времени. Вместе с рабочими станциями и технологиями хранения медицинских данных, ЭИБ обеспечивают механизм для хранения продольных данных и доступа к ним. ЭИБ позволяют формировать на основании накопленной информации, повышать качество оказания медицинской помощи, облегчать и ускорять взаимодействие между медицинскими организациями, и упрощать менеджмент в здравоохранении.
• Система электронного ведения историй болезни – набор компонентов, формирующих механизм создания, использования, хранения и получения записей о пациентах. Эта система включает в себя персонал, данные, правила и процедуры, системы хранения и обработки данных, средства коммуникации и отделы технической поддержки. Также она включает в себя процесс продольного сбора информации о состоянии здоровья пациентов в электронной форме, причем непосредственным доступом к этой информации обладают только уполномоченные пользователи.

Схожее определение для электронной истории болезни дает Edward H. Shortliffe (Edward H. Shortliffe, James J. Cimino, Biomedical Informatics (3d ed), Springer Science + Business Media, LLC, 2006, стр. 448 ):

• Электронная история болезни – цифровое хранилище информации о состоянии здоровья индивида и оказанной ему на протяжении жизни медицинской помощи, организованное таким образом, чтобы предоставлять одновременный доступ к этой информации нескольким уполномоченным пользователям системы.
• Система электронного ведения историй болезни добавляет инструменты оповещения и предупреждений, связи с базами знаний, для поддержки принятия клинических решений, анализа и агрегации данных, как для оказания медицинской помощи, так и для исследовательских целей.

Karen A. Wager, в свою очередь, использует иерархию определений, выработанные Институтом Медицинских Записей (MRI), США, включающую в себя пять уровней компьютеризации электронных медицинских записей:

Автоматизированные медицинские записи.

Учреждения здравоохранения продолжают опираться на традиционное, бумажное, ведение медицинской документации, однако примерно половина информации в ней генерируется автоматически, после чего распечатывается на принтере. ЛПУ могут автоматизировать такие функции, как регистрация пациентов, запись на прием к специалисту, формирование результатов лабораторных анализов и предписаний и т.п. На этом уровне бумажные истории болезни остаются основным источником ввода и получения клинической информации о пациенте, и все проблемы связанные с использованием традиционного документооборота сохраняются (доступность, разборчивость, полнота информации). Применение автоматизированных историй болезни реализуется на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения или даже на уровне отдельного врача.

Оцифрованные истории болезни.

Большинство клинической информации о пациенте сканируется и хранится в виде растровых изображений. Системы графического представления документов могут использоваться организациями, чтобы преодолеть проблемы группового использования, хранения и поиска информации, присущие бумажным документам. Однако они, как правило, не позволяют производить анализ или агрегацию данных с целью поддержки принятия решений. Компьютерная история болезни в этом случае представляет собой не более чем оцифрованную версию бумажной истории болезни, с некоторыми дополнительными возможностями поиска и индексации. Оцифрованные истории болезни ведутся на уровне отдельной медицинской организации.

Электронные истории болезни.

Описанные ранее варианты ведения истории болезни реализуют модель пассивного хранения информации. Электронная же история болезни представляет собой активный инструмент, предоставляющий врачу более широкие возможности: поддержку в принятии решений, доступ к базам знаний, получение напоминаний, предупреждений и подсказок. (Например, программа может предупреждать врача о наличии у пациента аллергии на определенное лекарственное средство, о недопустимости одновременного назначения нескольких препаратов, или даже отправлять по различным каналам связи уведомления пациенту о необходимости пройти обследование). Система, как и в случае с оцифрованными историями болезни, разворачивается в пределах лечебного учреждения.

Institute of Medicine США дополняет это определение электронной истории болезни, перечисляя основные компоненты, которые должны входить в систему:

• Информация и данные о состоянии здоровья: диагноз, назначенные препараты и клинические процедуры, аллергии, демографические показатели, и результаты диагностических исследований;
• Управление результатами: управление всеми видами результатов (например, результатами лабораторных или радиологических исследований);
• Управление назначениями и предписаниями: формирование списка назначений, в частности назначений препаратов;
• Поддержка принятия решений: система уведомлений, напоминаний и предупреждений, экспертная система, облегчающая процесс постановки диагноза;
• Цифровая коммуникация, обеспечение связи: предоставление возможности поддержания связи как между сотрудниками, вовлеченными в процесс оказания медицинской помощи, так и связи с самим пациентом посредством электронных каналов связи;
• Поддержка пациента: что может подразумевать всё, что угодно, начиная с информационных материалов для пациента, и заканчивая контролем состояния его здоровья с помощью технологий телемедицины;
• Административные процессы: облегчение и упрощение таких процессов как планирование, формирование отчетов, в том числе и для страховых компаний, автоматизация контроля соответствия условий оказания медицинской помощи нормативно-правовой базе.

Для функционирования этих компонентов в медицинской организации должны быть реализовано следующее:

• Наличие единой (для ЛПУ) системы идентификации пациентов;
• Механизм предоставления всей необходимой и доступной информации всем специалистам, участвующим в лечении того или иного пациента;
• Рабочие станции, со всем необходимым программным обеспечением в достаточном количестве;
• Система безопасности, ведущая аудит обращений за информацией о пациентах и цифровых электронных подписей, а также контролирующая качество вводимых данных и их целостность.

Электронные карты пациента.

Тогда как электронная история болезни содержит информацию, собранную о пациенте лишь в отдельно взятой медицинской организации, электронная карта пациента содержит информацию о здоровье человека собранную двумя или более медицинскими организациями. Электронная карта пациента собирает в одном месте всю доступную клиническую информацию о пациенте.

Электронные карты здоровья.

Электронные карты здоровья накапливают помимо информации, обычно собираемой в медицинских организациях, еще и сведения об образе жизни пациента: о вредных привычках, режиме питания, занятиях спортом и т.п. Всё это позволяет поднять заботу о состоянии здоровья индивида на принципиально новый уровень. Подразумевается, что вся информация в электронных картах здоровья накапливается с момента рождения и до смерти человека.

Продолжение (сравнительный анализ традиционной и электронной истории болезни, анализ причин отставания развития медицинских информационных технологий от остальной IT-отрасли и экономическое обоснование организации ведения электронного оборота медицинской документации в ЛПУ) следует.

Теги: электронная история болезни, медицинские информационные системы

При ведении истории болезни в электронном формате центральной фигурой остается лечащий врач, ответственной за пациента и за ведение истории болезни в целом. Он не может быть лишь регистратором результатов анализов и заключений специалистов, и должен не только вносить в историю болезни первичную диагностическую информацию, но и анализировать ее, а на основе имеющейся информации формулировать диагноз.

Главная опасность на пути создания электронной истории болезни - ее излишняя формализация. При описание жалоб больного бессмысленно цитировать его рассказ больного, но и нельзя допустить утраты его фактологической основы, замены ее трафаретом. В случае заполнения формального электронного бланка в любом его месте должна быть предоставлена возможность для сохранения СВОБОДНОГО ТЕКСТА, который сможет дописать лечащий врач, консультант или лаборант.

История болезни после ее создания в электронном формате, должна быть распечатана, подписана и подклеена в традиционную (бумажную) историю болезни. При этом ее электронный аналог остается у врача в электронном архиве. Это значительно повышает его информированность. Но роль основного медицинского документа по-прежнему выполняет история болезни на бумажном носителе. До настоящего времени никакими нормативными документами не определено, имеет ли врач право принимать важное медицинское решение лишь на основании электронной версии истории болезни, потому что пока еще нет способов и механизмов, обеспечивающих неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. Та же проблема возникает в отношении документа, поступившего из другого учреждения по электронным каналам связи.

Допустим, врач принял важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа. Но его создатель (автор) затем внес в него исправления. Лечащий врач может не знать о них. Но эти исправления могут оказаться настолько серьезными, что потребуют пересмотра уже принятого решения (например, отмены назначенного лекарства). Кроме того, в подобной ситуации врач не сможет представить обоснование своего решения, т.к. служивший его основанием документ уже изменен. Следует также иметь в виду, что лечащему врачу сейчас легко доступны электронные версии анализов, выполненных в другом (удаленном) учреждении. Он может их распечатать, однако не может их использовать (в частности, подклеить в историю болезни), так как на них нет обязательной подписи лица, выполнившего анализ. Распечатка с соответствующими подписями и печатями попадают к лечащему врачу со значительным опозданием. Без электронной подписи или ее аналога, хранящиеся в электронных архивах документы не имеют статуса медицинского документа. Такой статус (с подписью и печатью) они приобретает только на бумажном носителе. Только в этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на его автора. Темне менее, кперсональной медицинской информации, хранящейся на электронных носителях, применимы общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.

Структура электронной истории болезни

Электронная история болезни включает обязательные и необязательные компоненты.

Обязательные элементы электронной истории болезни:

Идентификатор пациента, однозначно определяющий, к какому лицу относится данная история болезни. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может быть и набор реквизитов пациента, позволяющий точно его определить среди пациентов данной больницы.

Идентификатор данной истории болезни. Он позволяет легко ее найти в электронном архиве. Он должен входить в распечатку бумажной копии истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи.

Указание даты события описываемого данной историей болезни (осмотр пациента, проведение манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Время указывается там, где это имеет значение.

Идентификатор лица, создавшего запись. Он позволяет однозначно определить, кто из сотрудников создал данную запись, и кто является ее автором. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут различаться.

Идентификатор автора документа. Он позволяет точно определить, кто написал и подписал данный документ. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий найти автора среди сотрудников данной медицинской организации. Идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

Дата и время подписи под документом. Они указывают, с какого момента документ считается законченным, подписанным и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса документа. Если дата и время не указаны, то документ не закончен и является лишь рабочим материалом автора или группы сотрудников.

Дайджест, полученный методом хеширования содержимого электронной истории болезни и зашифрованный секретным ключом сертификата Электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего историю болезни. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованного описания. Этот элемент обязателен при использовании ЭЦП.

Необязательные элементы электронной истории болезни:

Номер электронной истории болезни.. Он позволяет определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данный электронный документ.

Текст электронной истории болезни. Он описывает результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к истории болезни, или строиться на основании также прикрепленного формализованного описания.

Прикрепленные файлы, содержащие дополнительную информацию (медицинские изображения, графические материалы, тексты и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.

Формализованное описание. Это набор кодов, значений и реквизитов, позволяющих представить содержимое истории болезни, а также производить ее электронную обработку ЭПМЗ (строить динамические кривые, производить поиск, отбор и фильтрацию ЭПМЗ по определенным признакам, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д.).

ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.

Создание электронной истории болезни

Право на создание и работу с электронной историей болезни могут иметь разные сотрудники. Так, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право работы с этой записью (заполнения результатов

анализа) и подписи имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).

В момент создания заполняется: а) Идентификатор

пациента; б) Идентификатор данной электронной записи; в) Идентификатор типа записи; г) Дата и время события, описываемого данной записью; д) Номер истории болезни; е) Идентификатор лица, создавшего запись.

В процессе ведения (до подписания) электронная запись не является официальным медицинским документом. На этом этапе в нее можно вносить изменения или дополнения. Она может быть даже уничтожена. Допускается и ее распечатка - но в качестве технических копий для проверки и согласования. Но распечатка не подписанной записи в виде официального медицинского документа не допускается.

Выполнив процедуру подписания, автор записи принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. С этого времени электронная запись приобретает статус официального медицинского документа и открывается для просмотра и распечатки всем лицам, имеющим на это право. Подписанный документ может служить основанием для принятия важных медицинских решений. Запись подписанная или уже поступившая в работу к другим лицам, уже не может быть исправлена, изменена или удалена. Она отчуждается от ее автора. Права на изменение или исправления подписанной электронной записи переходят к специальному сотруднику, отвечающему за ее безопасность.

Медицинский работник должен самостоятельно инициировать процедуру подписания. Компьютерная система не должна ее навязывать (может только напоминать о не подписанных документах). В процессе подписания медицинский сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполняться процедура подписания, и иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должны

сопровождать а) ввод пароля; б) подключение электронного идентифицирующего устройства (8МАКТ-карты или ключа);

в) считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрихкодовой); г) ввод РШ-кода для 8МАКТ-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.

Персонифицируемость электронной истории болезни.

Каждый медицинский работник должен дать подписку о том, что он признает свое авторство создания электронной истории болезни, а также признает свою электронную подпись под ней равносильной своей собственноручной подписи.

Сотрудник может отказаться от дачи такой подписки, если средства обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ кажутся ему недостаточно надежными.

Все конфликты, возникшие по этому вопросу между сотрудником и администрацией, решаются в порядке, определенном трудовым законодательством.

После дачи подписки сотруднику предоставляются технические средства аутентификации (пароли, 8МАКТ-карты, идентификационные карты магнитные или штрихкодовые, ШВ-ключи и др.).

Для обеспечения персонифицируемости электронной истории болезни при передаче за пределы организации ее электронных копий по электронным каналам связи или на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, йезЬ- картах) использование электронной цифровой подписи обязательно.

Пользовательский интерфейс электронной истории болезни. Он должен быть понятным и не допускать двусмысленного толкования; все кодированные или дающиеся в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; любой интерфейс должен позволять точное определение того, к какому пациенту относится данная электронная история болезни, дату и время описываемого в ней события; ее статус (только создана, находится в процессе ведения, подписана). Для подписанных электронных историй болезни должна быть ясно видна фамилия (имя и отчество) подписавшего, дата и время его подписи. При использовании электронной цифровой подписи в интерфейс должен включаться результат проверки этой подписи в соответствии с сертификатом подписавшего.

Электронная цифровая подпись. Она должна соответствовать требованиям, выдвигаемым Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи», а также требованиям других нормативных документов, регламентирующих использование электронной цифровой подписи.

Для выдачи сертификатов ЭЦП должен быть выбран удостоверяющий центр, лицензированный и признанный федеральным или местным органом управления здравоохранения.

Электронный медицинский архив

Под электронным медицинским архивом (ЭМА) понимается определенным образом организованноеэлектронноехранилище данных, содержащее электронные истории болезни и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, распечатки).

Каждый электронный медицинский архив должен быть зарегистрирован в ведущей (или в вышестоящей) организации и иметь идентификатор. Идентификатор электронного медицинского архива должен входить в распечатку бумажной копии электронной истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором истории болезни должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию документа для его контроля.

Хранение электронной истории болезни и доступ к ней.

Срок хранения электронной истории болезни такой же, как и бумажной. На протяжении всего срока хранения должна быть обеспечена ее сохранность, неизменность и достоверность. Для этого обычно используются методы резервного копирования.

Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам. В основу распределения прав доступа должны быть положены те же требования, что применяются к бумажным документам.

В процессе представления сотруднику прав доступа к электронной истории болезни он должен дать подписку о том, что обязуется держать содержащиеся в ней сведения в секрете и что он проинформирован об ответственности, связанной с передачей ставшей ему доступной информации другим лицам.

Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни. Содержащиеся в ней электронные записи могут передаваться пациентам в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, флеш-картах и т.д.). По решению руководства больницы или по этическим соображениям некоторые электронные записи могут быть закрыты от пациента. При этом ответственность за соблюдение конституционных прав пациента возлагается на руководство медицинской организации.

Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций. Электронные медицинские записи, как и записи на бумажных носителях могут передаваться сторонним организациям в виде бумажных копий, электронных копий или по электронным каналам связи. При их передаче должны быть выполнены требования закона, а также требования неизменности достоверности и персонифицируемости записей. Они должны быть защищены электронной цифровой подписью автора записи или руководителя больницы.

Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи. В случае необходимости электронные копии истории болезни могут передаваться заинтересованным лицам и организациям (включая пациентов). При этом должны быть выполнены следующие требования: конфиденциальность персональной медицинской информации; неизменность и достоверность электронной истории болезни, защита ее от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить ее происхождение и место ее постоянного хранения.

Электронные копии истории болезни могут выгружаться на электронные носители информации (дискеты, СЭ и Б\Т) диски, йезЬ-карты) или пересылаться по электронным каналам связи. Их можно дополнительно шифровать - для предотвращения несанкционированного доступа к информации в процессе ее передачи.

Электронная копия истории болезни обязательно должна быть подписана электронной цифровой подписью лица, выполнявшего копию, и сопровождаться печатной или включенной в текст электронного сообщения инструкцией, описывающей способ просмотра и правильной организации доступа к ней.

Создание бумажных копий электронной истории болезни. Бумажная копия может быть создана автором и подписана им стандартным способом. В этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинской документацией.

Если бумажная копия создается без участия автора, она должна иметь явные признаки того, что данный документ является бумажной копией электронной истории болезни, а не традиционным медицинским документом. Для этого на каждой странице распечатанной копии должна быть надпись «Копия из ЭМА » (электронного медицинского архива); идентификатор электронного медицинского архива; идентификатор электронной истории болезни в данном ЭМА; дату распечатки; номер страницы и общее число страниц в документе; идентификатор электронного медицинского архива. Все это выводится в виде штрихового кода, доступного для чтения средствами автоматической идентификации.

В конце документа должны быть напечатаны дата и время подписания ЭПМЗ и ФИО подписавшего.

При выполнении этих требований бумажная копия электронной истории болезни приобретает статус официального медицинского документа и может быть подшита в историю болезни, выдана пациенту, направлена в другое медицинское учреждение.

Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому». «Ростелеком» победил в открытом конкурсе Минздравсоцразвития РФ на право заключения контракта на создание первой очереди интегрированной медицинской электронной карты и сервисов к ней. В «Ростелекоме» считают, что их собственные технологии позволяют не привязываться к поставщику программного обеспечения. Электронная медицинская карта должна заменить бумажные и амбулаторную карту, и историю болезни (анамнез). Для успеха функционирования системы все регистратуры нужно оснастить карт-ридерами, инфоматами и информационными табло. Также должно появиться единое расписание лечебных учреждений Москвы, которое позволит контролировать запись на прием к врачу всех профилей во всех медучреждениях города.

«В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ДОНЕЦК – 2006 ББК 53.49+76.32 УДК...»

-- [ Страница 1 ] --

Curatio Sine Distantia!

50-летию Донецкого НИИ травматологии и

ортопедии посвящается…

В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

В ТРАВМАТОЛОГИИ И

ОРТОПЕДИИ

ДОНЕЦК – 2006

ББК 53.49+76.32

УДК 61671-001.5+61:621.397.13+61:621.398+61:681.3

Рецензенты:

M.Nerlich, профессор, MD, PhD, президент Международного общества

телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH), Международный Центр телемедицины Регенсбурга, Университетская клиника, Регенсбург, Германия Ю.Е.Лях, д.мед.н., профессор, зав.каф. медицинской информатики, биофизики с курсом медаппаратуры Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина в травматологии и ортопедии. - Донецк ООО «Норд», 2006. - 139 с.

ISBN Книга посвящена клиническим, организационным и техническим аспектам использования телемедицинских технологий в травматологии и ортопедии. Рассмотрены основные телемедицинские процедуры (телеконсультирование, дистанционное обучение), изложены методики формирования телемедицинских рабочих станций и создания электронных историй болезни для травматологии и ортопедии. Монография основана на результатах пятилетнего практического опыта отдела информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии (www.telemed.org.ua). Для практических врачей, научных работников, преподавателей медицинских и технических учебных заведений, интернов, аспирантов, магистров, студентов. Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия.

© В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский, 2006

1.Телемедицина: общие сведения 7

1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и 9 ортопедии

2.Организация телемедицинской деятельности в травматоло- 16 гии и ортопедии

2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и 16 ортопедии

2.2. Телемедицинская электронная история болезния для 25 травматологии и ортопедии

2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсуль- 31 тирования

2.4. Заключение консультанта 37

2.5. Безопасность медицинской информации 38

3. Телеконсультирование 39

3.1. Показания к проведению телеконсультирования 40

3.2. Технологии консультирования 50 3.2.1.Электронная почта 50 3.2.2. Интернет/Веб-приложение 52 3.2.3 Дополнительные Интернет-технологии 57 3.2.4. Схема «Мессенджер+e-mail» 58 3.2.5. Мобильные технологии 58 3.2.6. Видеоконференция 59

3.3. Догоспитальное телеконсультирование в тра

–  –  –

Телемедицина, как одна из форм электронного здравоохранения, открывает уникальные возможности для развития всей медицинской наук

и, в том числе, травматологии и ортопедии. Она оказывает положительное воздействие на здравоохранение путем повышения эффективности медицинского обслуживания и улучшения доступа к высококвалифицированной и специализированной медико-санитарной помощи, особенно в отдаленных районах, для инвалидов и лиц пожилого возраста. Телемедицина приносит пользу провайдерам медицинских услуг, специалистам и конечным потребителям за счет повышения качества обслуживания и укрепления здоровья. Также она положительно сказывается на стоимости медицинской помощи в результате сокращения числа излишних обследований и их дублирования, снижения транспортных расходов, улучшения исходов лечения.

Травматология и ортопедия – динамичные сферы медицины, требующие постоянного принятия новых (иногда нестандартных), четких и эффективных решений, соответствующих принципам доказательной медицины. С другой стороны, врач травматолог-ортопед работает с большим количеством медицинской визуализации, которую необходимо тщательно протоколировать, обрабатывать, сохранять. Травматическая болезнь затрагивает все системы и органы организма. Лечащий врач-травматолог может столкнуться как с исключительно ортопедическими осложнениями, так и с неврологическими, психическими проявлениями травматической болезни, с нарушениями со стороны желудочно-кишечной, мочевыводящей, дыхательной систем. Это вынуждает привлекать к лечению (как к неотложному, так и плановому) специалистов всех основных медицинских специальностей. В приемном отделении и в стационаре больного с тяжелой травмой курируют травматологи-ортопеды, хирурги, нейрохирурги, анестезиологи, невропатологи, терапевты, инфекционисты, психиатры, стоматологи. Каждая тяжелая травма является уникальным комплексом повреждений на фоне индивидуального общесоматического состояния организма пострадавшего. Из-за этого травматолог каждый раз сталкивается с необходимостью принятия оригинального решения о наиболее оптимальной схеме ортопедического лечения пациента. Таким образом, эффективного лечения пациентов ортопедо-травматологического профиля можно добиться, лишь объединив усилия нескольких специалистов. Развитие информационных компьютерных и телекоммуникационных технологий позволило открыть новые грани в совместном лечении таких пациентов. С помощью телемедицины возле больного можно сосредоточить не только специалистов и консультантов местной больницы, но весь «коллективный разум» врачей нашей планеты.

Важность и актуальность развития и применения телемедицины в практическом здравоохранении отмечена в правительственных документах Украины (Програма діяльності Кабінету Міністрів „Назустріч людям” постанова КМ №115 04.02.05. та постанова ВР №2426-IV 04.02.05., проект державної цільової програми „Телемедицина в Україні” від 2005 р., «Про заходи щодо розвитку національної складової глобальної інформаційної мережі Інтернет та забезпечення широкого доступу до цієї мережі в Україні», Указ Президента України від 31.06.2000 “Концепція державної політики інформатизації охорони здоров"я»; Указ Президента України № 186/93 від 31.05.1993 "Про державну політику інформатизації в Україні", Постанова Кабінету Міністрів №605 від 31.07.1994 "Проблеми інформатизації" та ін.).

1. ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Телемедицина (греч. tele - дистанция, лат. meder излечение) - это отрасль медицины, которая использует телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для обеспечения медицинской помощи на расстоянии .

Цель телемедицины - предоставление качественной медицинской помощи любому человеку независимо от его местонахождения и социального положения .

Предмет телемедицины - передача посредством телекоммуникаций и компьютерных технологий всех видов медицинской информации между отдаленными друг от друга пунктами (медицинскими учреждениями, пациентами и врачами, представителями здравоохранения и т.д.) .

Оказание телемедицинской помощи характеризуется преимущественно двумя признаками :

1. Вид передаваемой информации (описание истории болезни, видеоизображения эндоскопической и УЗ-картины, рентгеновских снимков, микроскопических мазков, данные лабораторных анализов и т.п.);

2. Способ передачи информации (телефонные линии, спутниковая и сотовая связь и т.п.).

В процессе оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий взаимодействуют лечащий врач, координатор, удаленный врач, пациент, технический и вспомогательный персонал.

Абонент - юридическое или физическое лицо, представляющее клинический случай для телемедицинской процедуры .

Консультант - специалист или группа специалистов, рассматривающих клинический случай .

Координатор (диспетчер) - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользователя, который обеспечивает бесперебойную работу по проведению телемедицинских процедур .

Ассистент (техник) - специалист с техническим образованием, обслуживающий телемедицинскую систему .

Функции абонента :

предоставление клинического случая для телеконсультирования, формулировка вопросов;

оформление медицинской документации согласно требованиям консультанта (электронный вид, перевод на иностранный язык и т.д.);

предоставление дополнительной информации по запросу консультанта;

Функции консультанта :

рассмотрение и консультирование предоставленного клинического случая в оговоренные сроки;

предоставление заключения с использованием общепринятой медицинской терминологии;

участие в реальновременных процедурах.

Функции координатор:

первичная оценка качественно-количественных характеристик данных, получаемых от врачей-абонентов;

оценка финансового обеспечения телемедицинских процедур;

проверка данных на соответствие требованиям конкретного ме- дицинского учреждения;

коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных);

выбор места проведения телеконсультаций;

отправка данных непосредственно консультанту или в другой центр телемедицинского сервиса;

организация телеконсилиумов;

решение организационных вопросов телемедицинской сети.

Телемедицинская процедура – это стандартная последовательность совместных действий абонента, консультанта, координатора, пациента и вспомогательного персонала, происходящая по шаблонному сценарию с использованием компьютерной и телекоммуникационной техники и имеющая строго определенную цель .

В настоящее время выделяют следующие основные виды телемедицинских процедур :

телеконсультирование и инструктаж;

дистанционное обучение;

мониторинг и биорадиотелеметрия;

дистанционное манипулирование.

Следует отметить, что зачастую телемедицинские процедуры осуществляются одна за другой или как бы «переплетаются»: удаленное консультирование сопровождается обучением, дистанционное манипулирование - мониторингом и телеконсультированием и т.д.

Возможности телемедицины используются:

клинической и домашней медициной (связь между городскими и " сельскими районами, телеконсультирование и мониторинг пациентов и т.д.);

военной медициной (лечение боевой травмы на поле боя, телеконсультирование, тюремные телемедицинские системы и т.д.);

различными системами здравоохранения (управление и координация);

научными учреждениями (дистанционное обучение, телеконсультирование).

Интересной возможностью телемедицины является то, что один специалист может обслуживать несколько лечебных учреждений, получая доступ к более квалифицированному совету, к более сложным и обычно недоступным диагностическим процедурам, при этом потребности каждого участника такого сотрудничества будут осуществляться за счет удаленных консультаций и теледиагностики. Применение тщательно отработанных технологий позволит ускорить процесс получения совета эксперта и не считаться с физическим расстоянием до него, ведь через Интернет можно связаться со специалистом, находящимся на другом континенте.

1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и ортопедии Телемедицинские системы используются во всех разделах травматологии и неотложной медицины - для диагностики, лечения, реабилитации пострадавших с травмами всех органов и систем, а также для предотвращения и лечения осложнений и ортопедических заболеваний, для дистанционного обучения. Созданию и эксплуатации специализированных телемедицинских и информационных систем для травматологии, лечения малых травм и сестринского дела в травматологии и ортопедии, курации и статистического учета травмированных пациентов в сельских и труднодоступных районах посвящено много печатных работ .

Нами в течение 5 лет проводилась активная научноисследовательская, клинико-практическая, методическая и учебная работа по внедрению и использованию телемедицины в травматологии и ортопедии .

Называют такие телемедицинские приложения для травматологии и ортопедии (2002 год):

Существующие – алгоритмы и компьютерные сети для малых повреждений, цифровые каналы для отправки томограмм в нейрохирургические отделения, дистанционное обучение, травматологические Интернет-протоколы;

Потенциальные – дистанционное манипулирование, мобильная телемедицина, телерадиология, консультации по e-mail (врач-врач, врач-пациент), Интернет-поддержка для пациентов, Интернетопросники.

Экспериментально обоснованы возможность и эффективность использования телемедицинских систем для лечения и курации больных с тяжелой травмой . Описаны особенности телерадиологии для ортопедии . Показана эффективность различных телемедицинских технологий в травматологии и ортопедии – асинхронных и синхронных . Успешно используется асинхронное телеконсультирование в лечении различных травм и ортопедических заболеваний .

Приводится опыт проведения 190 экстренных удаленных консультаций в течение 1 года. 73% консультаций составили травматологические и ортопедические больные. 96% консультаций сопровождались пересылкой рентгенологических изображений (33% из них - рентгенография верхней конечности, 23% - нижней конечности, 16% - шейного отдела позвоночника). На основе статистической обработки приведенных и прочих результатов исследования сделана рекомендация широко внедрять экстренные телемедицинские удаленные консультации в травматологии и неотложной медицине .

В Уральском НИИ травматологии и ортопедии (Екатеринбург, Российская Федерация) выполнены научные работы, посвященные оценке эффективности отсроченных телеконсультаций с использованием ортопедических списков рассылки сети Интернет, а также проблемам подготовки изображений для телеконсультаций. Для консультаций были представлены 25 пациентов. В среднем было получено по 6,2 отклика на каждое обращение (от 2 до 18). В 8 случаях полученные ответы существенно повлияли на выбор тактики лечения, в 7 случаях рекомендации могли бы изменить тактику лечения, но в распоряжении лечащих врачей не было необходимых инструментов или фиксаторов, в 6 случаях было получено подтверждение ранее избранной тактики, в 4 случаях рекомендации были неприемлемы с точки зрения российских ортопедо-травматологических школ. Сделаны выводы о возможности использования для удаленных консультаций оборудования общего назначения нижнего ценового диапазона, эффективном использовании для телеконсультаций специализированных листов рассылки Интернет .

В Архангельской области (г.Котлас) используется телемедицинская система, которая связала центральную городскую больницу и ЛПУ из труднодоступных и дальних районов. За 3 года проведено 87 удаленных консультаций. Ортопед-травматолог привлекался в качестве консультанта 12 раз. Всего изготовлялось и пересылалось 467 цифровых снимков (в том числе рентгенограмм - 214, гистограмм - 45, фотографий ран и кожных покровов 73 и т.д.) . Перспективной отраслью является домашняя телемедицина – дистанционное медицинское сопровождение амбулаторных пациентов. В травматологии и ортопедии домашняя телемедицина используется, в частности, для реабилитации и поддержки пациентов после эндопротезирования и для сестринского патронажа .

Для внебольничного мониторинга и обучения (с целью повышения качества жизни) пациентов с травмой головного мозга используется обычная телефонная связь и периодические телеконференции. Такой метод является более эффективным, нежели очная курация пациента .

Телемедицинские системы для так называемой "телереабилитации" используются для внебольничного мониторинга пациентов с травмами спинного мозга с целью профилактики и лечения пролежней. Для дистанционного взаимодействия пациента и врача применяются видеофоны "Picasso Still-Image".

Предложена телемедицинская система, которая включает в себя мобильные портативные базовые рабочие станции консультантов. Такая рабочая станция содержит ноутбук (с внутренним модемом, который приспособлен для передачи данных и факсов через сотовый телефон), сотовый телефон, линия связи - сотовая телефонная линия.

Скорость передачи данных (томограммы, рентгенограммы, электрокардиограммы и т.д.) 520-1100 байтов в секунду. Время передачи одного изображений колеблется от 1 до 10 минут. Применение фрактального сжатия информации позволяет существенно сократить время передачи (в пределах 1 минуты). Автор доказывает эффективность телерадиологической системы с использованием факсимильной и сотовой связи. Система использована для экстренного консультирования больных с инфарктом миокарда и травмами головы. Использование портативной базовой рабочей станции позволяет консультанту "находится на линии" независимо от его местонахождения и времени суток .

Портативные телемедицинские системы используются парамедиками, бригадами "Скорой помощи", полицией ряда стран для передачи цифровых изображений места происшествия в приемный покой травматологических отделений. Это позволяет врачу четко понять механизм травмы, более корректно поставить диагноз и избежать осложнений (в том числе - летальных), связанных с недостаточной (поздней) диагностикой повреждений внутренних органов и головного мозга (рис.1).

Телемедицина и телехирургия используются в офатльмологии для лечения травм и заболеваний глазного яблока. Приводится опыт построения телемедицинской офтальмологической сети в Японии (медицинский университет, 10 профильных больниц) с привлечением консультантов из США (исследовательский центр). Для проведения удаленного консультирования использовалась система для видеоконференций "VisionSeries" .

В телемедицинских системах для лечения травм гортани задействованы фиброскопические исследовательские устройства. Реальновременные и отсроченные консультации, во время которых консультант дистанционно проводит отоскопию, обследует полость рта и осматривает кожные покровы лица, позволяют снизить летальность и уменьшить расходы на лечение .

Также приводится положительный опыт применения телемедицины в челюстно-лицевой и офтальмологической травматологии , в комбустиологии , в детской травматологии , урологии .

Накоплен определенный опыт применения телемедицинских систем внебольничного мониторинга в сосудистой хирургии для курации пациентов с повреждениями сосудов. В частности, производится передача цифровых фотографий пациента, отражающих динамику раневого процесса. Такая система улучшает качество амбулаторного лечения пациента, снижает оплату услуг медицинских сестер, оказывающих помощь на дому. В опубликованных исследованиях проводился сравнительный анализ описаний раны и мягких тканей (эдема, эритема, целюллит, некроз, гангрена, ишемия, грануляции) и тактики курации (замедление сращения, необходимость госпитализации, назначение антибиотиков) в группе хирургов, осуществлявших непосредственный осмотр, и в группе хирургов, проводивших дистанционный осмотр. Для фотографирования использовались цифровые камеры "Kodak DC50" (разрешение 756x504 пикселей).

Расхождение заключений между очными и дистанционными хирургами составили:

66% и 95% при описании раны, 64% и 95% при определении тактики соответственно. Тогда как расхождение заключений между очными хирургами и врачами из контрольной группы составил 64% и 85% при описании раны и 63% и 91% при определении тактики соответственно.

Точность диагностики дистанционными хирургами составила: гангрена

78%, нарушение сращения - 98%, эритема - 27%, ишемия 100%. На основе тщательного анализа полученных данных исследователи сделали следующие выводы: в большинстве случаев результаты очного и дистанционного осмотра совпадали, цифровые фотографии пригодны для эффективного телемедицинского внебольничного мониторинга пациентов с повреждениями сосудов .

Наиболее широко в травматологии и ортопедии телемедицинские системы используются для дистанционного изучения рентгеновских снимков и компьютерных томограмм в сложных клинических случаях при повреждении длинных костей конечностей (переломы и вывихи).

При научной оценке эффективности удаленного консультировании по цифровым изображениям рентгенограмм проводилось сравнение таких параметров (при очном и дистанционном изучении рентгеновских снимков): точность диагностики (80,6% и 59,6% соответственно), чувствительность (78,5% и 48,8%), специфичность (83,2% и 72,3 %) .

Довольно значительное количество телемедицинских систем разработано и внедрено для курации и лечения пациентов с малой травмой (ушибы, растяжения и т.д.). В частности, для удаленного консультирования пациентов с малой травмой успешно используются дешевые каналы связи для передачи изображений с низким разрешением.

Система для телеконсультирования пациентов с малой травмой состоит из: 1) непосредственной системы для видеоконференций (на базе WEB-камер персональных компьютеров или более дорогого оборудования), 2) системы для пересылки и демонстрации радиографических изображений.

Разработаны специальные протоколы для телемедицинской курации малых травм четырех категорий: 1) для управления в определенных клинических условиях, 2) для назначения и интерпретации радиограмм, 3) для предписания и распределения медикаментозных средств, 4) для проведения телеконсультаций .

Созданы и внедрены телемедицинские системы для удаленного консультирования и инструктажа (помощи в принятии решений) бригад "Скорой помощи" (состоящих из врачей, медсестр или парамедиков), оказывающих догоспитальную неотложную помощь пациентам с травмой. Во многих случаях такая удаленная консультация, продолжающаяся всего около 3,5 минут, позволяет спасти жизнь травмированного . Также используются мобильные телемедицинские комплексы для телеконсультирования травмированных на догоспитальном этапе .

Рисунок 1. Система видеотрансляции с места катастрофы (материалы UMTTS, www.

attp.ummc.umaryland.edu) Ряд исследователей изучают организационные проблемы оказания помощи травмированным с использованием телемедицинских систем . Например, телерадиологические приложения для лечения травмы в сельских районах; телемедицинская система для экстренного удаленного консультирования пострадавших с тяжелой травмой, доставленных в сельские или пригородные больницы (цель телеконсультирования в подобной ситуации - оптимизация эвакуации, сокращение времени транспортировки, эффективная иммобилизация) .

Сообщают об успешном использовании видеоконференций в травматологии в сельской местности, эффективность телеконсультаций составила 80%.

В Великобритании телемедицинские системы для проведения удаленного консультирования связывают приемные отделения общественных (районных) больниц и отделения травматологии и неотложной помощи крупных городских медицинских центров. Задачами таких систем явлются: телерадиологическое консультирование, видеоконференции, телеприсутствие консультанта во время лечебных и диагностических манипуляций. Линии связи - ISDN-каналы (скорость передачи 128 кбит/с) и спутниковые каналы (скорость передачи 64 кбит/с).

В год один городской медицинский центр проводит около 120 удаленных консультаций, экономя 65000 фунтов стерлингов .

Интересный опыт использования телемедицинских систем и локальных сетей в травматологии накоплен в Германии (Восточная Бавария). Для создания региональной травматологической телемедицинской сети ("Регенсбургская модель") использованы наиболее дешевые услуги Интернета, web-камеры для видеоконференций, персональные компьютеры. В сеть входят 15 участников, было проведено 203 удаленные консультации. По подсчетам авторов, в каждом клиническом случае удалось добиться сокращения транспортных расходов пациента в среднем на 4400 марок . Проводилось сравнение описания рентгенограмм радиологами и ортопедами при очном и дистанционном исследовании. Во всех случаях диагнозы совпали. По некоторым данным, точность удаленной диагностики по оцифрованным рентгеновским снимкам составляет 90-100% . Рассмотрены вопросы подготовки качественных цифровых изображений для телемедицинских сеансов в травматологии и ортопедии (в том числе - фотографий конечностей при синдроме длительного сдавления и пролежней) . Широко внедряются телемедицинские системы и в военную медицину для лечения боевой травмы. Смертность от боевой травмы весьма велика. Большинство раненых погибает от кровотечения до того, как получит первую врачебную помощь. Разработана телехирургическая система (телеманипулятор) для лечения раненых на поле боя. Она включает в себя стереоскопический видеодисплей, манипулятор, хирургический инструментарий. Она позволяет производить рассечение органа, останавливать кровотечение, накладывать шов. С помощью подобной системы дистанционно выполнялись следующие хирургические операции: холецистэктомия, остановка кровотечения из разрывов печени, ушивание ран кишечника и желудка. Существенным недостатком системы является то, что длительность дистанционной операции пока превышает длительность очного вмешательства в 2,7 раза . Также используются телеметрические, разведывательные системы, хирургические симуляторы в виртуальной реальности .

Проблема получения диагностически значимых цифровых изображений и эффективная пересылка их является одной из главной в телемедицине. Ряд публикаций посвящен решению этой проблемы в травматологии и ортопедии.

В государственном учреждении науки РНЦ "ВТО" им. Г.Илизарова (Курган, Российская Федерация) проводятся экспериментальные работы по разработке технологии получения и передачи по компьютерной сети диагностически значимых компьютерных томограмм конечности в аппарате внешней фиксации; также изучаются вопросы использования телемедицинских систем в научно-экспериментаторской деятельности, приводится опыт порядка 1000 телеконсультаций “secondopinion” (врач-пациент), описаны аспекты телепатологии в ортопедии . Обоснована эффективность использования цифровых рентгенограмм с разрешением от 640х480 до 1024х768 пикселей графических файлов (8 и 24 битных) формата.gif или.tiff, размер которых не превышает 75 килобайт . В качестве примера построения телемедицинской сети в травматологии и ортопедии приведем сеть Ассоциации остеосинтеза (АО). Все клиники АО производят постоянный информационный обмен с центром ассоциации. 75 клиник в 50 странах связаны модемной связью, 90 клиник переправляют информацию и копии рентгенограмм на дискетах. Только в течение одного года в центре обрабатывается порядка 30000 рентгенограмм . В последнее время появилась серия публикаций, посвященных использованию мобильных телефонов со встроенными цифровыми фото- и видеокамерами, MMS-сообщений и мобильного GPRS Интернета для телеконсультирования в травматологии и ортопедии . В том числе, для курирования ран конечностей у амбулаторных пациентов . Среди преимуществ данной технологии отмечают высокую диагностическую ценность изображений, простоту и удобство использования, экономичность.

Таким образом, можно сказать, что телемедицина является одним из ключевых инструментов современной травматологии и ортопедии.

Она должна внедряться и развиваться на всех этапах оказания помощи пациенту ортопедо-травматологического профиля.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и ортопедии Телемедицинская рабочая станция (ТМРС) - комплекс аппаратуры и программного обеспечения, представляющий собой многопрофильное и многозадачное рабочее место специалиста с возможностями ввода, обработки, преобразования, вывода, классификации и архивирования общепринятых видов клинической медицинской информации и проведения телемедицинских процедур .

Существуют три разновидности ТМРС (рис.2) :

Стационарная РС (Rom unit) - рабочая станция в пределах одного помещения.

Передвижная РС (rollabout unit) - разновидность рабочей станции, смонтированная на передвижном столе. Такую РС можно легко перемещать из одного помещения в другое (кабинет врача, палата больного, диагностический кабинет).

Мобильный телемедицинский комплекс – разновидность передвижной РС для проведения телемедицинских процедур вне медицинских учреждений.

Основные составляющие ТМРС: персональный компьютер, устройство оцифровки медицинской информации, линия Интернет.

Классическая комплектация ТМРС :

Базовый компьютер (цветной дисплей с высокой разрешающей способностью, стандартная клавиатура, стандартный дисковод 3,5", дисковод CD-ROM, устройства сопряжения с цифровыми периферийными устройствами, устройство сетевого сопряжения, устройство ввода/вывода аудио- и видеоинформации);

Комплект универсальных периферийных устройств (цветной сканер, цифровое фотографическое устройство, принтер, видеокамера, микрофон, стереофонический усилитель звука с громкоговорителями);

Комплект специализированных лечебно-диагностических устройств (произвольная конфигурация, например: бинокулярный микроскоп с видеонасадкой, электронный стетоскоп, эндоскопический комплект с насадками и микровидеокамерой, устройство оцифровки электрограмм, устройство оцифровки рентгенограмм и т.д.);

Вспомогательное оборудование (стандартное осветительное оборудование, осветитель медицинский напольный, кушетка смотровая, видеомагнитофон, негатоскоп).

Оптимальная комплектация ТМРС для травматологии и ортопедии : персональный компьютер (произвольная конфигурация);

SVGA монитор; цифровая фотокамера; модем; линия Интернет; принтер; CD-ROM или CD-RW; сканер планшетный (дополнительно).

Комплектация мобильной ТМРС для травматологии и ортопедии : карманный персональный компьютер (КПК); цифровая фотокамера для КПК; мобильный телефон (GPRS, ИК-порт и/или Blutooth).

В качестве универсального мобильного телемедицинского устройства может выступать мобильный телефон (смартфон, камерафон) со встроенной камерой и поддержкой MMS/e-mail или коммуникатор.

Рисунок 2. Различные виды ТМРС (стационарная, мобильная, мобильный телемедицинский комплекс, передвижная)

Важным компонентом ТМРС для травматологии и ортопедии является цифровая фотокамера, которая представляет собой универсальное средство оцифровки медицинской информации. С ее помощью выполняется цифровая фотосъемка (ЦФ) (рис.3-5):

Визуализации на прозрачных и твердых носителях (рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.);

Locus morbi (рана, деформация и т.д.);

Общего вида пациента, конечности и т.д.;

Объема движений, походки.

Можно сказать, что именно цифровая фотокамера, которая помещается в кармане халата, позволяет телемедицине стать настольным инструментом любого врача, наравне со стетоскопом, шприцем и скальпелем.

Основные приемы работы с цифровой фотокамерой (рис.6-10) :

1) ЦФ данных визуализирующих методов исследования (с бумажных, пленочных и иных видов носителей);

2) ЦФ locus morbi или общего вида пациента (в том числе, возможно получение «серийных снимков» или немой низкокачественной видеозаписи движений, мимики, походки и т.д. пациента);

3) ЦФ лечебных и диагностических процедур и операций;

4) ЦФ медицинской документации для архивирования.

Алгоритм проведения телеконсультации с использованием цифровой фотокамеры :

Проведение клинического, лабораторного и инструментального обследования больного Выполнение одного или нескольких приемов работы с цифровой фотокамерой (например, прием 1 - ЦФ рентгенограмм, прием 2 - ЦФ locus morbi) Перенос графических файлов в компьютер (с использованием USB-кабеля, дискет, флэш-карт и т.д. в зависимости от модели данной фотокамеры) Обработка полученных изображений с использованием графических редакторов, систем распознания текста и т.д. (наиболее часто - уменьшение физического размера изображения, «обрезка», изменение палитры и т.д.) Создание дополнительных блоков информации (поясняющий текст, короткий эпикриз и т.д.)

–  –  –

Рисунок 4. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – рентгенограммы, томограмма, трехмерная реконструкция В настоящее время на рынке имеется большой выбор различных цифровых фотокамер с широким диапазоном цен и разнообразными характеристиками.

При выборе цифровой камеры травматологуортопеду следует обратить внимание на следующие ключевые моменты:

Разрешение 2-3 млн.пикселей (вполне достаточно для травматологии-ортопедии);

Функция записи видео (можно без звука);

Функция стабилизации изображения;

Наличие дисплея-видоискателя;

Наличие режима съемки без вспышки.

Следует также отметить, что 1,5-мегапиксельные камеры вполне эффективны в травматологии-ортопедии.

Определенные затруднения возникают при использовании их для оцифровки томограмм и МРТ-грамм – низкое качество изображения, размытость.

В ряде мобильных телефонов и КПК используются 0,3 мегапиксельные камеры. Уточним, однако, что с их помощью качественная оцифровка возможна только для рентгенограмм и locus morbi (в ряде случаев).

В 2004 году специалистами из Великобритании продемонстрировано успешное регулярное телеконсультирование между сельскими и городскими больницами по профилю травматология с использованием мобильной телефонии (рис.11-12).

Требования к «телемедицинскому» мобильному телефону :

Встроенная цифровая фотокамера;

Возможность отправки стандартных и мультимедийных сообщений (SMS и MMS);

Доступ в Интернет (WAP и/или GPRS);

Наличие инфракрасного (ИК) порта и/или Bluetooth.

Сценарий телеконсультирования с использованием мобильного телефона :

1. Согласование проведения телеконсультации (голосовая связь или SMS).

2. Оцифровка медицинской информации с помощью встроенной камеры (рентгенограммы, томограммы, общий вид больного, locus morbi);

набор сопроводительного текста с помощью клавиатуры телефона.

3. Отправка MMS.

4. Аналитическая работа консультанта.

5. Отправка заключения абоненту с помощью SMS или по голосовой связи.

Рисунок 5. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – общий виде пациентки, locus morbi Рисунок 6.

Цифровая фотосъемка в повседневной клинической практике Рисунок 7. Прием 1 – цифровая фотосъемка данных визуализирующих методов исследования

–  –  –

Особенности телеконсультирования с использованием мобильного телефона :

Пригодность для синхронных процедур;

Преимущественное использование «крупной» визуализации (рентгенограмма, фотография locus morbi);

Высокая эффективность в различных разделах травматологии и ортопедии;

Возможность быстрого обмена информацией;

Передача наряду с текстовым материалом и голосовой связью оцифрованных изображений рентгенограмм и locus morbi (что позволяет врачу в ограниченно короткий промежуток времени принять наиболее верное решение при установке диагноза и выборе тактики лечения больного).

Рисунок 11. Оцифрованная медицинская информация на экране мобильного телефона (рентгенограмма, locus morbi) Рисунок 12. Использование мобильного телефона со встроенной фотокамерой в клинической деятельности Карманный персональный компьютер (КПК, рис.3) – универсальный ассистент современного врача, обладающий возможностью оперативного предоставления нужной информации в нужной месте (у постели больного, в операционной, на месте происшествия). Для КПК разработаны мощные справочные системы по фармакологии, синдромной диагностике и т.д. На их основе создаются госпитальные информационные системы с поддержкой обмена визуализацией в формате DICOM. КПК, подключенный к Интернет, представляет собой мобильную телемедицинскую рабочую станцию. С помощью которой эффективно производится телеконсультирование (рис.13-14) .

Рисунок 13. Использование КПК в клинической деятельности

Рисунок 14. Оцифрованная медицинская информация на экране КПК (рентгенограмма, locus morbi). Этап телеконсультирования с помощью мобильной ТМРС – оцифрованная рентгенограмма передается через инфракрасный порт, паралелльно проводится подключение КПК к Интернет

Таким образом, можно определить следующие характерные особенности ТМРС для травматологии и ортопедии:

Обязательное наличие цифровой фотокамеры;

Преимущественное использование Интернета в качестве канала связи;

Интегрирование мобильных устройств.

Телемедицина в травматологии и ортопедии более всего представлена телерадиологией, т.е. передачей разнообразной статичной визуализации. Соотвественно и ТМРС ориентированы на накопление статичной же информации и проведение асинхронных и простых синхронных телеконсультаций.

2.2. Телемедицинская электронная история болезния для травматологии и ортопедии Электронная история болезни (ЭИБ) – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, которые позволяют отказаться от неэлектронных носителей информации в лечебнодиагностическом процессе.

Телемедицинская электронная история болезни (ТМЭИБ) – разновидность ЭИБ, используемая при выполнении телемедицинских процедур (телеконсультирования). Представлена либо совокупностью файлов, содержащих только критичные клинические данные, либо содержит в себе средства полного дистанционного доступа со стороны консультанта .

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:

Информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;

Как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;

Стандартность;

Гибкость.

Особенности ТМЭИБ для травматологии и ортопедии (рис.15-16):

Преимущественное использование цифровой визуализации (рентгенограммы, томограммы);

Малый объем эпикриза (текстовой информации);

Использование серий рентгенограмм (первичные, контрольные, на этапе лечения и т.д.), соответственно необходимость тщательного оформления подписей к таким сериям (даты, проекции и т.д.).

–  –  –

Основные разделы телемедицинской ЭИБ Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).

Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:

Короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации);

Вопросы к консультанту;

Визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы);

Поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);

Дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебнодиагностического процесса и т.д.).

NB! В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

Форматы данных для телемедицинской ЭИБ В травматологии и ортопедии чаще всего ТМЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.

Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).

Форматы данных :

Короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);

Визуализирующие данные - графические файлы (jpeg); NB! Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.

Дополнительные данные - произвольный формат.

Ориентировочные требования к графическим файлам с визуализацией :

1. Изображения locus morbi - геометрический размер оцифрованного изображения не менее 640х480 пикселов, 24-битный цвет, формат JPEG, желательно выполнять цифровой камерой, без обработки.

2. Рентгенограммы обзорного характера - разрешение 100-150 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат или JPEG с малым коэффициентом сжатия.

3. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, средних размеров (например, место перелома тазовых костей или крупногого сустава) - разрешение 300-450 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

4. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, малых размеров (например, место перелома костей кисти или повреждения позвонка) - разрешение 450-600 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

5. Изображения, визуализирующие гистологические препараты и другие малоразмерные объекты - разрешение 600-1200 точек на дюйм, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растровый формат.

6. Изображения, визуализирующие материалы, полученные с различных микроскопов - максимально допустимые размеры, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растровый формат.

7. Схемы и рисунки - черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изображения в формате GIF или compressed TIFF.

Основные методы уменьшения объема ТМЭИБ :

Уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически важных данных);

Редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;

Архивирование текстовой информации.

Основные этапы подготовки визуализации для телемедицинской

ЭИБ (рис.17-22) для травматологии и ортопедии:

Устранение неинформативных разделов;

Уменьшение объема без потери диагностической ценности;

Коррекция изображений без потери диагностической ценности;

Анонимность.

Рисунок 17. Первоначальный вид оцифрованной рентгенограммы

–  –  –

Рисунок 18. Редактирование изображения (продолжение) Рисунок 19. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации Рисунок 20. Первоначалный вид оцифрованной томограммы Рисунок 21. Редактирование изображения Рисунок 22. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации, обеспечение анонимности передаваемой информации

2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсультирования Всю медицинскую информацию (текст эпикриза, рентгенограммы, клинические анализы и т.д.), используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид .

Для этого существует два пути:

Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая аппаратура);

Оцифровка результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей (бумага, фотопленка и т.д.).

Наиболее оптимален первый путь. Однако в настоящее время далеко не все медицинские учреждения обеспечены современной диагностической аппаратурой. Поэтому наиболее часто в процессе подготовки данных для телеконсультации приходится производить оцифровку результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей. Обычно это проводится двумя способами: сканирование и цифровая фотосъемка (фотосъемка с помощью цифровой камеры).

Сканирование (планшетные сканеры – периферийное устройство персонального компьютера) наиболее эффективно для преобразования в цифровой формат данных с непрозрачных носителей (сонограммы, электрограммы, клинические фотографии и т.д.). Фотосъемка с помощью цифровой камеры – для оцифровки информации с прозрачных носителей (рентгенограммы, МРТ и т.д.). Однако использование сканеров со слайд-модулями позволяет эффективно оцифровывать и прозрачные носители. Существуют и специальные сканеры (т.н. film digitazer) для сканирования рентгенограмм и иных прозрачных носителей, но цена таких устройств весьма высока. Поэтому в повседневной деятельности врача такие устройства пока мало доступны (рис.23).

NB! Для повседневной клинической практики в травматологии и ортопедии наиболее целесообразно использовать цифровые фотокамеры.

Рисунок 23. Сканеры (film digitazer) для сканирования прозрачных носителей

Полученные цифровые данные сохраняются на жестком диске базового компьютера телемедицинской базовой рабочей станции в виде черно-белых, серошкальных или полноцветных графических файлов формата JPEG и/или GIF (разрешение 150-300 dpi, размер в среднем 700х700 пикселей, размер файла до 100 килобайт). Такие файлы содержат диагностически достаточную медицинскую информацию, кроме того, они удобны для пересылки по компьютерным и телемедицинским сетям (малый размер файлов) и совместимы с широко используемым программным обеспечением (MS Office, Adobe и т.д.).

Рисунок 24.

Примеры основных диагностических данных (рентгенограммы, томограммы) Все оцифрованные визуализирующие данные можно разделить на несколько видов :

основные диагностические данные (рентгенограммы, сонограммы, томограммы, МРТ-граммы и т.д.);

вспомогательные диагностические данные (клинические фотографии, видеосъемка пациента);

диагностические графические данные (электрограммы);

поясняющие графические данные (рисунки).

Примеры оцифрованных данных визуализирующих методов обследования приведены на рисунках 24-26.

Сканирование

Основные приемы работы с планшетным сканером (рис.41) :

1) сканирование информации с твердых непрозрачных носителей (текст и графические изображения на бумаге, фотографии и т.д.);

2) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) с помощью слайд-модуля;

3) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) в проходящем свете.

Рисунок 25. Пример вспомогательных диагностических данных (клинические цифровые фотографии) Рисунок 26. Пример диагностических графических данных (кардиограмма).

Примеры поясняющих графических данных (рисунки, поясняющие компоновку аппарата внешней фиксации для лечения повреждения локтевого сустава, перелома бедра)

–  –  –

Наиболее эффективен первый прием. С его помощью можно оцифровать эпикриз, бланк анализов, сонограмму, томограмму, термограмму и т.д.

Второй прием используется для оцифровки рентгенограмм, МРТграмм и т.д., однако применение его бывает затруднительно из-за несоответствия размеров слайд-модуля и носителя (например, рентгенограммы). В таких случаях проводят сканирование отдельных фрагментов и последующее «склеивание» их с помощью графического редактора. В таком случае изображение имеет низкую диагностическую ценность из-за плохого качества графического файла.

Третий прием (т.н. «аматорский») – со сканера снимают крышку, а пленку просвечивают сверху настольной лампой. Диагностическая ценность подобных изображений близка к нулю. Такой прием используется при крайне низком техническом обеспечении.

Цифровая фотосъемка (ЦФ) Цифровая фотокамера – универсальное техническое приспособление современной телемедицинской рабочей станции (рис.28-29).

Это доступная, дешевая и эффективная технология, позволяющая быстро оцифровать практически любой вид медицинской информации, отредактировать и перенести ее в ТМРС. Основные приемы работы с цифровой фотокамерой, а также подходы к выбору камеры изложены в разделе 2.1.

Протокол №123 от 14 мая 2015 г. Протокол №40 от 18 июня 2015 г. ГОДОВОЙ ОТЧЕТ ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «Поликлиника «Медицинская региональная объединенная система контрактов» ЗА 2014 ГОД Отчет подготовлен в соответствии с требованиями Положения о раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг (утв. Банком России 30.12.2014...»

«ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России Кафедра гериатрии и медико-социальной экспертизы. Зав. кафедрой Пузин Сергей Никифорович Академик РАМН д.м.н., профессор Актуальные вопросы медикосоциальной реабилитации лиц пожилого возраста С.Н. Пузин, В.Н. Потапов, Л.П. Храпылина, О.Т. Богова Доля населения в возрасте 60 лет и старше: в мире, 1950–2050 годы Демографическое старение как тенденция носит долгосрочный характер. С 1950 года доля лиц старших...»

«Ваше руководство по снижению артериального давления Что такое высокое артериальное давление (АД) и предгипертония? Артериальное давление – это сила, с которой кровь действует на стенки артерий. Артериальное давление поднимается и снижается в течение суток. Стойкое повышение АД называется высоким артериальным давлением. Медицинский термин, обозначающий высокое артериальное давление, называется гипертония. Высокое артериальное давление опасно, потому что это заставляет работать сердце с высокой...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 13, ПСИХИАТРИЯ, 19 ЯНВАРЯ 2012 СТРУКТУРНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕМОРБИДНОГО ПЕРИОДА ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ А.А. Краснов, В.В. Юсупов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра психиатрии, 194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, 17, кафедра психиатрии; телефон: раб. 329-71-89; E-mail dr.krasnov_28mail.ru Резюме Обследовано 70 военнослужащих-курсантов с расстройствами рубрики F 2 по МКБ-10. Результаты обследования сопоставлялись с...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ Рассмотрено на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики протокол № 10 от 13 марта 2014 г. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Гумилевский Б.Ю. Модель балльно-рейтинговой системы оценки успеваемости студентов по дисциплине...»

«Vladimir Paperni Антимедицинские мотивы в романе Льва Толстого «Война и мир» А. Вступление: тема Лев Толстой на протяжении своей долгой жизни много раз болел - разными болезнями. И всегда рядом с ним были врачи. Особенно много врачей собралось у его постели, когда он умирал. А после его смерти врачи много писали и о болез­ нях самого Толстого, и о болезнях его персонажей, со «славо­ словьями и похвалами» отзываясь о медицинской проница­ тельности Толстого. Из уважения к Толстому его нападки на...»

«ЛАБОРАТОРИЯ МЕДИКО-ФИЗИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского д.т.н., зав. лабораторией, Рогаткин Д.А. Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского) – один из старейших и крупнейших научно-исследовательских медицинских центров в нашей стране. Достаточно сказать, что первым предшественником МОНИКИ был противочумный карантин – «Карантинный дом», созданный в...»

«Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Архангельский медицинский колледж» Березина И.С. Мельникова М.А. ОТЧЁТ О ПРОВЕДЕНИИ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ТЕМА: «ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА У СТУДЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО» АРХАНГЕЛЬСКОГО МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА» Архангельск 2009 Рецензенты: Плакидин В.Г. – заведующий кафедрой сестринского дела Северного государственного университета, доцент, к.м.н. Нечаева О.А. – преподаватель...»

«Топ 10 сайтов для поиска научной медицинской литературы. Автор iVoliadis Создано 15.01.2009 О поиске в интернете научной медицинской литературы написано уже достаточно много. И все же, на форумах регулярно появляются вопросы вроде этого: Дайте, пожалуйста, совет, где можно обнаружить хотя бы названия статей и ссылки на опубликовавшие их журналы. Так же регулярно появляются и ответы на эти вопросы. Я же попытаюсь не просто дать ссылки, а составить своего рода рейтинг тех сайтов, которые могут...»

«Как обосновать новое ИТ-решение Микаел Григорян, РОСГОССТРАХ © 2014 «Росгосстрах» Группа компаний РОСГОССТРАХ В Группу компаний РОСГОССТРАХ входят: Дочерние компании: ООО «Росгосстрах» ООО «Росгосстрах Банк» СК «ПРОВИДНА» ООО «СК Росгосстрах-Жизнь» Негосударственный Пенсионный Фонд «РГС» СЗАО РОСГОССТРАХ АРМЕНИЯ ООО «РГС-Медицина» СООО «Росгосстрах» ОАО «Капитал Страхование» ЗАО «Капитал Перестрахование» © 2014 «Росгосстрах» Группа компаний РОСГОССТРАХ ЛИДЕР РОССИЙСКОГО СТРАХОВОГО РЫНКА...»

«УДК 547.477: © Н.А. Неронова, А.И. Якубович, Т.Ю. Тонкошкурова, Б.Я. Власов, Е.В. Батунова, А.В. Аталян Е.А. Жигалова, Е.А. Кириленко Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Иркутский государственный институт усовершенствования врачей г. Иркутск, Россия ОСОБЕННОСТИ СОДЕРЖАНИЯ ЛИМОННОЙ КИСЛОТЫ В ЭЯКУЛЯТЕ МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТКЛОНЕНИЙ В...»

«отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Гончаровой Ольги Викторовны на диссертацию Кравцевича Петра Владимировича «Влияние лечебного плавания на функциональные резервы организма детей со спастическими формами детского церебрального паралича», представленной на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.11 восстановительная...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ 208.021.01 федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр коло проктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК аттестационное дело N решение диссертационного совета от мая г. № о присуждении Калашниковой Ирине Анатолиевне, гражданке Российской Федерации, учёной степени кандидата медицинских наук. Диссертация «Научное обоснование...»

«ИННОВАЦИОННЫЙ ПРОЕКТ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ» Малышев С.С., Грибанов В.В., Безгинская Т.П. РВУЗ «Крымский гуманитарный университет» Район Большой Ялты – крупнейший курортно-рекреационный регион Крыма. Занимая 1,1 процента площади Крыма, он концентрирует на своей территории до 20% процентов емкости здравниц черноморского побережья Украины, до 15% всей вместимости отечественных здравниц и 5% процентов гостиничного фонда. Создававшаяся около 80 лет многопрофильная сеть санаториев,...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ОФИЦИАЛЬНАЯ БРЯНЩИНА Информационный бюллетень 35 (171)/2013 11 декабря БРЯНСК ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ЗАК ОН БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ О БЮДЖЕТЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2014 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ ПРИНЯТ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМОЙ 28 НОЯБРЯ 2013 ГОДА Статья 1. Основные характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области на 2014 год и на плановый период...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение ЭИБ

Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Границы модели

Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.

Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.

Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.

Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.

Идеальная электронная история болезни

Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.

Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным – экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).

Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной

стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.

В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).

Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни

Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).

Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:

· Автономная жизнеспособность модуля

· автономная рентабельность для локального пользователя

· перенастраиваемость под новые отчетные формы

· открытость для интеграции с иными системами

На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:

· учет движения пациентов по отделениям ЛПУ

· учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг

· средства вывода ОМС и Статистической отчетности

Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:

· автоматизация Рентген кабинета

· автоматизация УЗИ кабинета

· ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов

· автоматизированное составление протокола операции

· расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги

Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:

· регистратура

· приемный покой

· ввод ОМС услуг

· учет движения пациентов по отделениям

· ежемесячное формирование ОМС отчетности

· автоматизация иных служб

Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.

Медицинская информационная система Кондопога

Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.

Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.

Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.

При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.

Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.

Заключение

В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.

Когда в медицинском кругу заходит разговор об электронной медицинской карте, создается впечатление, что все хорошо владеют предметом и понимают, о чем идет речь. Вместе с тем при уточнении деталей и нюансов становится ясно: коллеги имеют в виду разные вещи. Попробуем разобраться в этом предмете, опираясь на юридический фундамент.

Перечень действующих на территории Российской Федерации нормативно-правовых актов, регламентирующих ведение медицинских записей, внушителен. Из последних это приказы:
Минздравсоцразвития России от 26.12.2008№ 782н “Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти”;
Минздрава России от 12.08.2003 № 402 “Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)”;
Минздрава России от 30.12.2002№ 413 “Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации”(касается только некоторых учетных и отчетных форм).

Наиболее значительным приказом, утвердившим более 300 форм первичной медицинской документации, был приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”. Формально указанный документ отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988№ 750 “О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР”. Однако начиная с 1993 г. в уже отмененный приказ неоднократно вносились изменения. В частности,приказом Минздравмедпрома России от 13.01.1995 № 5 “О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности” были признаны утратившими силу учетно-отчетные формы № 095-1/у “О временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта” и № 094/у “О временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем”. Следует также отметить, что установленные приказом № 1030 формы продолжают повсеместно использоваться в практическом здравоохранении.

Ряд приказов Минздравсоцразвития регламентируют заполнение лишь отдельных разделов медицинской документации: для пациента, имеющего право на набор социальных услуг, стоматологического пациента, в акушерстве и гинекологии, при инфекционных болезнях и др. Перечисленные приказы определяют порядок ведения бумажной медицинской документации и не являются достаточной законодательной базой для работы с электронными медицинскими документами.

Все действующие нормативные правовые акты (НПА), которые устанавливают правила создания, хранения и передачи электронной медицинской информации, можно разделить на группы:
НПА, регламентирующие существование ЭМК;
НПА, описывающие требования к самой электронной карте;
НПА, требующие сохранения персонифицированных данных;
НПА в области информационно-коммуникационных технологий (включая телемедицину);
НПА по стандартизации медицинской информатики, включая международные и национальные стандарты.

К НПА, регламентирующим существование ЭМК, относятся:
1) Федеральный закон от 27.07.2006№ 149-ФЗ “Об информации, информационных технологиях и о защите информации” (принят ГД ФС РФ08.07.2006);
2) постановление Правительства РФ от 06.07.2008 № 512 “Об утверждении требований к материальным носителям биометрических персональных данных и технологиям хранения таких данных вне информационных систем персональных данных”.

НПА, описывающие требования к самой электронной карте, включают:
1) Федеральный закон от 10.01.2002№ 1-ФЗ “Об электронной цифровой подписи” (принят ГД ФС РФ 13.12.2001);
2) постановление Правительства РФ от 28.01.2002 № 65 «О федеральной целевой программе “Электронная Россия (2002–2010 годы)”»;
3) приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 587 “О рабочей группе Минздравсоцразвития России по организации разработки проекта электронной медицинской карты гражданина Российской Федерации” (вместе с Положением о рабочей группе Минздравсоцразвития России по организации разработки проекта электронной медицинской карты гражданина Российской Федерации);
4) решение коллегии Минздрава России “Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002–2004 годы)” (протокол от 20.03.2002 № 6);
5) “Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 526362006” (утв. приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 № 407-ст “Об утверждении национального стандарта”).

К НПА, требующим сохранения персонифицированных данных, причислены:
1) Конституция Российской Федерации – ст. 23, 24 (неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна), ст. 41, 42 (недопустимость сокрытия информации, связанной с угрозой жизни и здоровью);
2) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1(ст. 19, 30–34, 61);
3) Федеральный закон от 27.07.2006№ 149-ФЗ “Об информации, информационных технологиях и о защите информации” (принят ГД ФС РФ08.07.2006);
4) Федеральный закон от 27.07.2006№ 152-ФЗ (в ред. от 27.07.2010) “О персональных данных” (принят ГД ФСРФ 08.07.2006);
5) постановление Правительства РФ от 17.11.2007 № 781 “Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных”;
6) приказ ФСТЭК РФ № 55, ФСБ РФ№ 86, Мининформсвязи России № 20от 13.02.2008 “Об утверждении Порядка проведения классификации информационных систем персональных данных”.

В области информационно-коммуникационных технологий (включая телемедицину) действуют:
1) Решение коллегии Минздрава России “Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002–2004 годы)” (протокол от 20.03.2002 № 6);
2) “Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52976-2008” (утв.приказом Ростехрегулирования от 13.10.2008 № 239-ст);
3) “Информатизация здоровья. Состав данных о взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52977-2008” (утв.приказом Ростехрегулирования от13.10.2008 № 240-ст);
4) “Информатизация здоровья. Состав данных о лечебно-профилактическом учреждении для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52978-2008” (утв. приказом Ростехрегулирования от 13.10.2008№ 241-ст);
5) “Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52979-2008” (утв. приказом Ростехрегулирования от 13.10.2008№ 242-ст);
6) “Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья. ГОСТ Р ИСО/ТС18308-2008” (утв. приказом Ростехрегулирования от 11.03.2008 № 44-ст);
7) письмо Минздрава России от24.08.2001 № 2510/9138-01-32 «О медицинском информационно-аналитическом центре (вместе с “Примерным положением об организации деятельности медицинского информационно-аналитического центра”)»;
8) приказ Минздрава России № 344,РАМН № 76 от 27.08.2001 "Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации";
9) приказ Минздрава России от 20.12.2000 № 444 “О создании Координационного совета Минздрава России по телемедицине”;
10) письмо Минздрава России от30.04.1998 № 2510/4071-98-32 «О формировании Целевой государственной программы “Российская телемедицина”».

НПА по стандартизации медицинской информатики, включая международные и национальные стандарты,являются:
1) Федеральный закон от 27.12.2002№ 184-ФЗ “О техническом регулировании” (с изм. и доп.);
2) ГОСТ Р ИСО 21549-4-2008 “Информатизация здоровья. Структура данных на пластиковой карте пациента. Часть 1. Общая структура. Часть 2. Общие объекты. Часть 3. Ограниченные клинические данные. Часть 4.Расширенные клинические данные”. Всего стандарт включает 8 частей –Part 5:2008 Identification data, Part6:2008 Administrative data, Part 7:2007Medication data и Part 8: Links;
3) ГОСТ Р 52636-2006 “Электронная история болезни. Общие положения” (утв. приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 № 407-ст “Об утверждении национального стандарта”).

Среди международных документов в этой области стоит отметить:
1) Рекомендации Организации по экономическому сотрудничеству и развитию (ОЭСР) “Основные положения о защите неприкосновенности частной жизни и международных обменов персональными данными” (OECD Guidelineson the Protection of Privacy and Transborder Flows of Personal Data), 23.09.1980;
2) Конвенция Совета Европы от28.01.1981 “О защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных”;
3) Директива 95/46/ЕС Европейского парламента и Совета Европейского Союза от 24.10.1995 о защите прав частных лиц применительно к обработке персональных данных и о свободном движении таких данных;
4) Директива 97/66/ЕС Европейского парламента и Совета Европейского Союза от 15.12.1997, касающаяся использования персональных данных и защиты неприкосновенности частной жизни в сфере телекоммуникаций;
5) “Меморандум о сотрудничестве государств – участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских консультационно-диагностических систем” (подписан в г. Кишиневе 14.11.2008).

Серьезная регламентация требований в области стандартизации, к сожалению, не означает неукоснительного соблюдения их разработчиками медицинских информационных систем. По сути, данное обстоятельство может рассматриваться как правовая коллизия: с одной стороны, стандартизация обязательна, с другой – добровольна.

В перечисленных нормативных актах отсутствует, на наш взгляд, главное: нет легального разрешения медицинским организациям, а также частнопрактикующим врачам использовать только безбумажную технологию для медицинских записей.

Таким образом, электронная медицинская карта является способом, но не самоцелью. Иными словами, она становится удобной оболочкой для хранения медицинской информации, позволяющей при грамотном ее анализе получить качественно новые сведения. Примером может служить анализ лабораторных исследований конкретного пациента, при котором устанавливается зависимость определенного показателя, например от циркадных ритмов. Изучение заболеваемости с использованием геоинформационных технологий помогает обнаружить новые факторы распространения тех или иных заболеваний.

В контексте данной статьи интересен ответ на вопрос: может ли ЭМК выступать доказательством в судебном процессе? Поскольку медицинская документация (в частности, “история родов”, “медицинская карта стационарного больного ”, “медицинская книжка” и др.) может удостоверять факты, имеющие юридическое значение и способные повлечь правовые последствия (в т. ч. стать основанием для приема или отказа в приеме на работу и допуска к работе), а также содержит реквизиты медицинской организации (наименование, печать), ее можно отнести к официальным документам.

Мы не обнаружили федеральных или иного уровня законов либо подзаконных актов, разрешающих вести медицинскую документацию исключительно в электронном виде. Следовательно, при дознании, следствии, в суде доказательством будет являться только бумажный вариант электронной медицинской карты, с реквизитами ЛПУ и врача, заверенный установленным способом. К надлежаще заверенным могут быть отнесены документы с печатью учреждения, подписью врача, личной печатью врача. При нынешнем уровне информационных технологий данное требование представляется тормозящим их развитие. Однако законодатели исходят из жизненных реалий: экспертов, способных ответить на вопрос“Кто, в какое время и каким способом исправил конкретную электронную запись в медицинской документации или медицинской информационной системе?”, явно недостаточно для того, чтобы довериться электронному варианту.

Для полноценного перехода на электронный документооборот необходимо:
1. Разработать правила для легального использования электронного документооборота (разрешить медицинским учреждениям и частнопрактикующим врачам применять безбумажные формы работы).
2. Определить формы медицинской документации, не подлежащие безбумажному (исключительно электронному) ведению: листки нетрудоспособности, направления на МСЭ, льготные рецепты, справки о рождении и смерти, определить статус бумажной распечатки электронной версии.
3. Обязать ЛПУ и врачей использовать сертифицированную электронную цифровую подпись, а в медицинских информационных системах обязательно учитывать время и IP-адрес внесенных в первоначальную запись изменений.

Главная » Преступления » Телемедицине нужна e-история болезни. Электронная история болезни